膏方與體質辨識在冠心病治療中的應用

柳 強 ，薛 雪,3*

（ 1. 湖北省中醫院，武漢 430061；2. 湖北省中醫藥研究院，武漢 430074；3. 湖北中醫藥大學第一臨床學院，武漢 430061）

體質是個體在生長發育過程中形成的形體結構與機能方面的特殊性，在一定 程度上反映了機體陰陽氣血盛衰的稟賦特點[1]。疾病的發生與個人的體質有著密切的關系，體質平和乃健康之源，體質偏頗 乃百病之因。冠心病是目前臨床最常見的心系疾病之一，嚴重威脅人類身心健康，本病大多以虛實夾雜為特點，常以本虛為主，兼見標實[2]，而膏方長于固本培元，糾偏祛病，調整體質，其作用和緩，幫助機體恢復陰陽平衡，同時祛邪治病，發揮出獨特優勢。臨證綜合辨病、辨質、辨癥，選用個體適宜的膏方，對防病治病都具有重要的意義。

1 體質與膏方

體質最早是在《內經》當中有所描述，“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”。關于個體體質的形成，不論屬何種類型，一般認為是由先天之稟賦與后天之所獲所致，先天稟賦是決定與影響體質形成的內在重要因素，不同的個體有著不同的體質稟賦，在非疾病狀態下氣血陰陽偏頗的狀態都是不同的，后天所獲的重要途徑之一是邪之久湊或邪雖初入但因驟變、突變而成，外界的藥物治療、外在環境也會影響到體質。因此盡管個體體質在一定階段是相對穩定的，但在外邪、環境改變的影響下都會發生一定的變化。所以體質既具有遺傳性，相對穩定性，同時也具有多樣性和動態的可調節性。

不同的體質對某種致病因素的易感性存在差異，可以影響到疾病的證候類型、發展趨向以及預后、轉歸，是病證形成的物質基礎，陰陽平和之人，不易被邪氣所傷而發病，即使發病也較容易治愈，而體質偏頗卻是百病之源。所以了解自己的體質類型，有的放矢地調節陰陽平衡，改善病理體質，對于疾病的預防和治療都至關重要。

膏方是根據個體的不同病證、體質及臨床表現而制定的專人專方，膏方不唯補，其中包含救偏卻病之義，目前己從既往單純冬季進補等狹小范疇擴展到疾病治療、后期調理和改善不良體質等主流領域[3]。

2 冠心病患者的體質特點

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠脈發生粥樣硬化引起管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病，冠心病作為心系疾病中的第一殺手，占心血管疾病病死率的50%[4]，嚴重威脅著患者的生命和生活質量。屬中醫學“胸痹”“真心痛”“心悸”的范疇，本病證發生多與寒邪內侵、飲食失調、情志失節、勞倦內傷、年邁體虛等因素導致臟腑氣機失調、氣血陰陽失衡有關，中醫辨證多為本虛標實之證，實為邪實阻滯心脈，心脈痹阻，不通則痛；虛則為心脈失養，不榮則痛[5]。其病位在心，涉及肝、脾、腎、肺等臟，最后發展為多臟腑虛損，功能失調，病機復雜。但其根本乃心氣不足，心陽不振導致痰濁血瘀內閉。氣虛推動無權，鼓動無力，體內水谷精微停聚，化濁生脂，久成痰飲，痰阻血脈，阻遏心陽，胸陽不運，氣血瘀滯不行，痰瘀膠結，心脈痹阻，發為本病。這與現代醫學認為的血液處于高凝狀態，黏稠度增高，血小板聚集加劇導致內皮細胞損傷，形成粥樣斑塊而促使冠心病的發生是一致的[6-8]。翁維良[9]辨證分析318例冠心病心絞痛患者，虛證中氣虛證最高，氣虛證中又以心氣虛最多，實證中血瘀證占大多數。所以，本病患者具有心病多虛、心病多痰、心病多瘀、病久他臟受損的復雜特點。從中醫體質而言，氣（陽）虛質、痰濕質、血瘀質最易導致冠心病發生。

3 膏方調治冠心病

3.1 辨疾病分期、辨標本虛實、辨個體體質同時兼顧宿疾 冠心病屬虛實夾雜之病證，中老年人多見，常常反復發作，纏綿難愈，非一針一藥能短時調治，故適合膏方圖治。在急性發作期，病勢急驟，危重兇險，急則治標，以通陽活血、化瘀止痛為法；在病證緩解期或慢性發病過程中則標本兼顧，結合患者體質特點，予以益氣、溫陽、祛痰、化瘀法。每病可有數證，但必有一特征之證，特征之證則與患者體質息息相關，一證或系數病，而必有特發之病。所以運用膏方治療冠心病時，需把握疾病的特征性體質特點，同時又要辨析患者的疾病分期、病情輕重、標本虛實以及兼顧患者原有宿疾來施治，則能更準確地把握病情，整體治療，調節體質，達到更好的療效。

3.2 權衡邪正盛衰，攻補兼施 用膏方調治心系病證務必要掌握攻補兼施的原則，標實當瀉，本虛宜補，應針對不同的體質與病癥，權衡邪正盛衰，把握好攻與補的尺度，使補而不膩，攻而不損，不可只顧蠻補[10]。3.2.1 標實當瀉，尤重痰瘀同治 標實致病，重在不通則痛，針對氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等邪實，治療當以疏理氣機、活血化瘀、泄濁豁痰、辛溫通陽等治法以達到“通則不痛”的效果。結合冠心病患者的體質特點，痰濕質、血瘀質易導致本病的發生[11]，痰濕質可出現血液流變學的改變。痰濕內停，阻滯氣機，血行受阻引起血瘀；而瘀血阻滯，氣機不暢，也會引起體內津液代謝障礙而形成痰濕，痰可致瘀，瘀亦可致痰，而正是因為二者的存在，造成血流緩慢，堵塞血管，引發冠心病[12]。痰濕、瘀血既是病理產物，又為致病因素，二者交阻纏綿，貫穿疾病全程，故在潛方用藥時需重視痰瘀同治[13-14]。另外，肥人多痰、久病必瘀，尤其對于肥胖、病程較久的患者，臨證當以加強祛痰、化瘀為要，可選用法半夏、陳皮、瓜蔞、石菖蒲、丹參、赤芍、葛根、川芎、山楂、桃仁、紅花、當歸、蒲黃等藥味，同時要注意配伍行氣之品，加強理氣化痰、行氣化瘀之功。

3.2.2 本虛宜補，尤重補益心氣 虛損致病，不榮則痛，權衡心之氣血陰陽不足，治療當以益氣、養血、滋陰、溫陽以糾正臟腑之偏衰。結合冠心病患者的體質特點，氣虛質易導致本病的發生，心氣不足，帥血無力，血行不暢而痰瘀內生，治病必求于本，故補益心氣、振奮心陽為治療本病的根本，以求心氣旺而氣血津液運行通暢，痰瘀化而脈道通。臨證可選用人參、黃芪、炙甘草、遠志等藥味。氣虛為陽虛之漸，當氣虛甚損及心陽之時，當益氣溫陽以振奮心陽；當氣陰兩虛時則以益氣養陰為要。值得注意的是，膏方中補益藥物并不是大劑量的藥物堆砌，不可峻補，需講究藥物配伍。

3.3 運脾健胃貫穿始終，靈活應用“開路藥物” 脾為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑的濡養離不開脾胃，若精微化生乏源則臟腑失養，故細心顧護后天至關重要。同時膏方的消化吸收有賴于脾胃的正常運化功能，膏滋方藥滋補力相對較強，大隊補益藥物若應用不當極易滋膩礙胃，反而不利于吸收。所以臨證靈活應用“開路藥物”，或消除宿滯，或補脾健運，或醒脾開胃，或消除補藥黏膩之性以增加患者的依從性以提高療效。藥用麥芽、谷芽、山藥、茯苓、陳皮、山楂、神曲等。所以“開路藥物”是治療中不可忽略的重要環節，應貫穿始終。

3.4 勿忘關聯他臟，老年人注重補腎固本 冠心病其病位在心，涉及多臟，疾病后期可表現為多臟腑功能失調，病機復雜。故在治療當中，需關注有無兼見他臟之虛損或有無兼有他臟宿疾，予以針對性用藥。

本病多見于中老年人，年過半百，腎氣自半，腎元虧虛，精氣漸衰，髓海漸空，臟腑功能也隨之衰弱。對于痰濕或血瘀質的個體，尤其容易在本虛的基礎上形成標實。有實驗研究[15]表明，具有益腎健脾、軟堅散結功效的中藥可明顯抑制主動脈內膜的增厚，降低內膜、中膜厚度比值，防止纖維帽變薄，控制斑塊發展。所以中老年人患者，要根據陰陽盛衰的具體情況，注重補腎固本，補充元陰元陽，心腎兼顧[16]。溫腎以助心可選用人參、肉桂(桂枝)、黃芪、補骨脂、淫羊藿等藥物[17]，以求補益心腎、固其根本。組方時注意陰中求陽，陽得陰助則生化無窮；滋腎以養心可選用炙甘草、酸棗仁、生地黃、五味子、天冬等藥味[17]，陽中求陰以求陰陽互生，陰陽相濟、陽生陰長。

膏方從整體出發，攻補兼施、動靜結合，尤其適宜于冠心病緩解期、慢性發作期的治療，以求達到已病防變、病后防復、改善預后、調理體質的目的。辨證施治時綜合辨病、辨證和辨質，是膏方獲得療效的基礎。鑒于患者的體質狀態在一定時期內是相對穩定的，要想達到改善或調整體質、延緩疾病進一步惡化的目的，則需要長時間堅持守方治療，而不可急于求成。另外，體質在相對穩定之外，同時也是在內因和外因的共同作用下緩慢變化的，所以臨證在一段時間的守方之后，應動態觀察，根據患者不同階段出現的不同的癥狀隨癥加減，這樣才能收獲良效。

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