唐靖一臨證辨治冠心病

王 宇，周忠焱，唐靖一

(1.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032；2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院斑馬魚實驗室，上海 200032;3.上海中醫藥大學附屬龍華醫院心病研究室，上海 200032)

唐靖一教授是上海市嚴世蕓名中醫工作室繼承人，師從胡婉英、王靈臺教授，從事臨床工作已有20余年，對于冠心病的治療有豐富的臨床經驗，更是立足經典，汲取眾家之長，形成自己獨特的見解。余在跟診之時，受益匪淺，現將唐教授治療冠心病經驗，介紹如下。

冠心病是冠狀動脈內發生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病[1]。冠心病屬于中醫的胸痹心痛范疇[2]。《靈樞·厥病篇》[3]載：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死。” 漢代張仲景在《金匱要略》[4]中有“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數。”提出胸痹的病機為胸中陽氣閉塞引起，并簡明扼要地描述了胸痹證的臨床表現。且現在臨床治療胸痹仍沿襲張仲景創立的宣痹通陽法。后世醫家又提出了活血化瘀的治療原則，如王清任[5]以血瘀立論，創制血府逐瘀湯等治療胸痹心痛。所有這些，均是當今治療冠心病的有效方藥。

1 注重補氣、活血

人之一身，無外“氣血”二字。兩者互為陰陽，相互交融。人賴氣以生，猶魚賴水以活。氣的功能是否正常，直接決定了人體的血液循環。《素問·舉痛論》[6]曰：“百病生于氣也。”氣病及血；血病及氣。《血證論》[7]曰：“運血者即是氣。”清代名醫王清任云[5]：“周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患不除”。

唐師認為，冠心病的病機多為心氣不足，心血瘀滯。氣虛當補氣，血瘀則活血，氣旺而血行，瘀化而血道自通。唐老師多以補陽還五湯打底，以生黃芪為主藥，用量多為15～30 g，配伍黨參共為君藥。張錫純在《醫學衷中參西錄》中指出[8]258,262：“黃芪，以其與發表之藥同用能去外風，與養陰清熱之藥同用能熄內風，……為其補氣之力最優，故推為補藥之長，黨參，補氣之力倍于補血，《本經》謂其主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心，益智，皆因氣血充足，臟腑官骸各得其養，自有種種諸效也”。但只知滋補，則會使氣血壅滯不通；只知活血就會使氣傷血少。因此，唐師立足經典，“治病必求于本”，應在補氣的基礎上適當的活血。在補氣的基礎上加用牡丹皮、丹參，三棱、莪術，正所謂“一味丹參，功同四物”，丹參不僅養血活血，且其性涼有清心安神之用，配合牡丹皮養血活血、清心安神。且張錫純指出[8]23：“用三棱、莪術以消瘀血，而即用參、芪保護氣血，則瘀血去而氣血不至損傷，且參、芪能補氣，得三棱、莪術以流通之，則補而不滯，而元氣愈旺，元氣既旺，愈能鼓舞三棱、莪術之力以消瘀滯，此期所以效也。” 且久病入絡，唐師方中配伍地龍、地鱉蟲等蟲類藥，可以入絡搜邪，邪去絡自通。

2 注重補益陽氣

2.1 注重補益心陽 心為君主之官，內寄君火，君火以明。心位于胸中，位居清曠之野。五行屬火，又稱火臟。如清·高士宗《醫學真傳》[9]說“蓋人與天地相合，天有日，人亦有日。君火之陽，日也”。火性光明燭照萬物，正所謂“黎照當空，陰霾自散”。心其用為陽，心陽促進心臟搏動，溫養周身血脈，興奮鼓舞精神，使生機不息。唐師多用附子、桂枝補益心陽。桂枝其性味辛甘溫，有發汗解肌、溫經通脈、助陽化氣的功效[10]。《本經疏證》[11]云： “ (桂枝)其用之道有六：曰合營、曰通陽、曰利水、曰下氣、曰行瘀、曰補中，為桂枝六大功效”。

2.2 注重補益腎陽 腎陽猶如大樹之根基，其余臟腑陽氣皆猶大樹之枝杈。“五臟之陽氣，非此不能發”，且腎中內藏相火，“相火以位”，助君火以行事，相火足，則君火旺，則“主明而下安”。相火充盛，臟腑官竅、周身血脈得以溫煦，氣化、精血津液循行得以正常運行，各種生理活動才能有條不紊。冠心病病情遷延，往往累及腎陽，故滋腎陽以充心陽，使“下安而主明”。

2.3 注重風藥的應用 張元素將藥物分為五類[12]，分別是“風升生、熱浮長、濕化成、燥降收、 寒沉藏”。李東垣《脾胃論》[13]中明確提出風藥之名，“味之薄者，諸風藥是也，此助春夏之升浮者也。唐師將風藥在治療冠心病的主要作用歸納有三：風藥可以發散外邪。《雜病源流犀燭·心痛》[14]指出：“心痛引背多屬風冷”。風為百病之長，善行而數變，能間雜其他五邪而犯心，成為胸痹的重要誘發因素[15]。故利用風藥辛散溫通之性[16]，祛病邪，調氣血，消瘀滯，通心脈。風藥可以升發陽氣。唐師認為，風藥可以啟腎陽，條達腎陽，引腎陽上濟心陽。“風”屬陽善動，陽者主升、主動。風藥特指那些具有辛香發散、走竄開泄、升發疏散、宣暢氣機的祛外風藥[17]，如防風、升麻、羌活、威靈仙、細辛和葛根等。“風火相煽”，可助星星之火成燎原之勢。風藥可行氣。風藥性多辛溫，長于暢達陽氣，使氣通則血行[18]。風藥氣味輕薄，善開郁結，能疏氣機，暢氣血，且風藥多辛散，主宣發陽氣[16]，可佐助補氣藥發揮藥效又可防止補藥滋膩之弊。

2.4 注重治未病 《素問·上古天真論》[6]指出：“法于陰陽， 和于術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡壽其天年，度百歲乃去”。 唐師在臨床上每每都會指導患者要養成良好的生活習慣。要控制飲食、調暢情志和勞逸結合。嚴格限制每天的鹽攝入量，減少辛辣、油膩食物的攝入，飲食清淡，結構合理，保持合適的體質量，忌煙酒；讓患者放松心情，使心情暢達而不郁結，精神充沛每天都要保證充足的睡眠和不少于45 min的有氧運動，以增強心肌的耐缺氧能力。此即“恬惔虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”[6]。規律良好的生活作息習慣有利于恢復人體正氣，祛除病邪的作用。

3 病案舉例

陳某，男，78歲，退休。2016年5月17日初診。主訴：反復胸悶20年，間斷雙下肢水腫10年，加重伴氣喘1 d。患者20年前活動后出現心前區憋悶感，范圍巴掌大小，無胸痛及放射痛，無冷汗出，無惡心嘔吐，持續5～10 min，休息后可緩解。查心電圖提示：ST段壓低（具體報告未見）。予口服欣康 40 mg /d，拜阿斯匹靈 100 mg /d，立普妥 20 mg /d，倍他樂克23.75 mg /d，癥情好轉。后一直長期口服，癥狀控制可。患者10年前因勞累后出現雙下肢水腫，伴有心慌、氣喘，動則加劇，休息后可緩解。無胸痛，無咳嗽，無粉紅色泡沫樣痰，夜間不能完全平臥，小便少，大便可。至地段醫院治療，查心電圖提示：ST段壓低（具體報告未見）。胸部X線示：心影增大。予利尿、控制心室率、強心、擴血管等治療后好轉。后長期口服速尿20 mg /d，螺內酯 20 mg /d，倍他樂克 23.75 mg /d，代文 80 mg /d，地高辛 0.125 mg /d。癥狀控制可，但仍時有反復。1 d前患者因受涼后心慌、氣喘加重，持續不能緩解，伴有雙下肢中度水腫。為求進一步治療，遂來門診就診。此次發病以來，患者無發熱惡寒，無胸痛，無咳嗽，無粉紅色泡沫樣痰，無惡心、嘔吐，夜間不能完全平臥，小便少，大便可。舌暗，舌下絡脈瘀曲，苔為薄白，脈沉細無力。西醫診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；中醫診斷：胸痹，辨證屬心腎陽虛證。治擬補氣活血，溫補心腎，利尿消腫。方擬補陽還五湯合真武湯加減：生黃芪 30 g，黨參 15 g，桂枝 18 g ，防風9 g，升麻9 g，生地 黃15 g ，麥冬12 g，川芎 9 g，桃仁 9 g，當歸 9 g ，地龍 9 g ，地鱉蟲 9 g，茯苓 15 g，白術 12 g，制附子 6 g ，白芍 9 g，牡丹皮 12 g ，丹參12 g ，淫羊藿15 g，補骨脂 15 g ，骨碎補 15 g，桑寄生 30 g，甘草 9 g ，三棱g，莪術 9 g ，車前子 30 g。14劑。5月31日2診：服藥后，心慌、氣喘明顯好轉，夜間可以平臥，雙下肢水腫減退，且利尿劑已不口服，仍有畏冷，雙下肢尤甚，納寐較前好轉，小便已調，大便可，舌暗，舌下絡脈瘀曲，苔薄白，脈沉細，較前有力。前方去車前子，將制附子加至9 g。14劑。6月14日3診：服藥后，諸癥好轉，利尿劑仍一直停用，且地高辛、倍他樂克、欣康也已停用，未見雙下肢水腫反復。且雙下肢畏冷明顯好轉，舌質仍偏暗，舌下絡脈瘀曲，苔薄白，脈細，較前有力。效不更方，上方繼服14劑。

按：本證多因心陽虛衰，病久及腎，陽虛無以制水，水氣凌心所致。腎陽虛，腎主水，氣化失司，水液內停，則雙下肢水腫，小便不利；陽虛不能制水，水凌心肺，則見心慌、氣喘；陽虛血失溫煦，循行滯澀，則舌暗，舌下絡脈瘀曲。心腎陽虛，失于溫養，則畏寒肢冷；苔薄白，脈沉細無力。皆為心腎陽虛之象。胸痹病程遷延，病機變化不一。初期多以心氣不足，鼓動無力，易致血瘀；后期瘀阻脈絡，瘀血不去，新血不生，留瘀日久，心陽不振；最后心陽累及腎陽，發展至正虛陽脫。此患者冠心病20余年，病程遷延日久，已發展至心腎陽虛階段，故在益氣活血基礎上加溫補心腎的藥物，取得了良好的效果。

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