舒鵬治療乳腺癌

孫丹丹，舒 鵬

（1.南京中醫藥大學，南京 210029；2.南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210029）

舒鵬教授得名老中醫劉沈林之親授，從事臨床腫瘤內科診治20余年，對乳腺癌的診治有獨到之處。筆者有幸跟師學習，受益匪淺。現將吾師診治乳腺癌經驗介紹如下。

1 養肝健脾為根本，調達氣血為中心

陳自明《婦人大全良方》有言：“肝脾郁怒，氣血虧損，名曰乳巖。”馬培之認為，思慮挹郁，肝脾兩傷，經絡枯澀，痰氣郁結而成[1]。舒鵬教授則認為，乳腺癌的發生與飲食失節、七情內傷和沖任失調密切相關。其病機為七情內傷，慍怒傷肝，肝氣失調，憂慮傷脾，脾失健運，加之正氣虧虛，氣血運行失常，氣滯血瘀，痰瘀結于乳房，聚為癌毒；或因飲食失節，情志不暢，脾虛肝郁，沖任失調，痰瘀結于乳房，聚為癌毒。可見，肝、脾作為影響乳腺癌的關鍵病位，直接影響著乳腺癌的發生、發展及預后。因此以養肝健脾為根本，調達氣血為中心，貫穿了乳腺癌治療的始終。

葉天士《臨證指南醫案》：“從左而起，女子以肝為先天也。”又秦天一對此總結語：“奇經八脈，固屬扼要，其次最重調肝，因女子以肝為先天。陰性凝結，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯。木病必防土，故次重脾胃”[2]。先天之本為肝，后天之本為脾胃，故以養肝健脾為根本，調達氣血為中心[3]。舒師臨床多以生炙黃芪、黨參、炒白術、炒白芍、山藥、生地黃、熟地黃、山茱萸、懷牛膝、當歸、炙鱉甲、牡丹皮、茯苓為養肝健脾之主藥。生炙黃芪為補益脾氣之要藥，黨參、炒白術、山藥補氣健脾，山茱萸、生地黃、熟地黃滋補肝腎，益精填髓，當歸、白芍、炙鱉甲柔肝養陰，牡丹皮和茯苓滲濕泄濁，并制補藥之溫燥，寓瀉于補。眾藥調和，補瀉相兼，效如桴鼓。吾師強調，養肝應從調肝氣和養肝陰兩面著手，七情慍怒傷肝，肝氣失于疏泄，耗傷肝陰；肝體以陰為用，肝陰不足，則肝氣不得調達。臨床尤以注意兩者為用和不同[4]。老師在臨證之時常告誡，補益之要切不可量大操之過急，補益氣血陰陽之品大多甘溫，患者脾胃本虛，加之滋膩礙胃之補藥，反弄巧成拙，得不償失。另外，抗腫瘤之清熱解毒藥，如半枝蓮、蒲公英之類，老師亦不提倡使用，因苦寒傷胃、峻猛削伐，損傷后天之本，氣血精微不能得以散布，則機體氣血更虛，邪毒趁虛而入。反而，重視患者自身的內環境，使肝氣調達，脾胃之中氣如軸轉動，以軸帶輪，使氣血運行有度。如此才能養肝健脾，充分發揮其根本的作用[5-6]。

朱丹溪則以“憂怒郁悶，脾氣消阻，肝氣橫逆”為主因。張介賓在《景岳全書》中說道：“乳巖屬肝脾二臟郁怒，氣血虧損。”肝為風木之臟，肝主疏泄，患者本情志不暢，乳核漸生，氣機運行不暢，氣滯明顯；加之，手術創傷，患者氣虛更甚；氣機壅滯明顯，更無力推動血行，則成為氣滯血瘀。加之放療為熱毒，易損耗氣血[7]。為配合乳腺癌術后的治療，舒老師臨床多加以理氣活血之中藥，臨床多加柴胡疏肝散和失笑散，使得肝木得降，肝郁得散、氣滯得通，瘀血得活、新血得生，終受全效。

2 通絡養陰是重點，調補沖任防傳變

舒鵬主任在借鑒古籍經典加之結合臨床實踐認為，瘀血、癌毒和水濕是臨床乳腺癌常見的病理因素。癌毒的存在本身耗傷氣血及精微物質，手術進一步加劇了脈絡的損傷，血不利則為水；放療為熱毒之邪，傷陰耗氣；脾虛無力運化，水濕之毒留于機體。陰傷、瘀血及水濕共同加劇了氣血津液代謝的失常。臨床上手術后患肢淋巴水腫為常見的并發癥，甚則全身水腫[8-9]。因此，通絡養陰是手術后乳腺癌治療的重點。

此證臨床上虛實夾雜，因果互為，治療上也有一定的矛盾之處。養陰過甚則加重水濕，祛濕過甚則加重陰傷。舒師臨床上多以滲濕為主，加之以養陰通絡之藥。如滲濕消腫類：蒼術、澤蘭、澤瀉，通絡消腫類：皂角刺、王不留行、山慈菇、漏蘆、蜈蚣攻毒通絡散結，炙鱉甲養陰散結。如有水濕過久，傷及陽氣，則不拘溫陽之藥易耗氣陰，常以制附片、干姜溫陽化濕。吾師常言，濕為陰邪，非淡不滲，非溫不通，非辛不散。辨其所因而分析病因病機，即有微恙，也可解其糾纏。臨床用方每每得效，吾師所言非虛。

宋代《圣濟總錄》：“婦女以沖任為本，若失于將理，沖任不和，陽明經熱，或風邪所客，則氣壅不散，結聚乳間，或硬或腫，疼痛有核。”現代研究[10]亦證明，沖任和乳腺癌有著密切的關系。五臟六腑之精氣由腎封藏，注于沖任而主于天癸，陽明經所司之乳房，厥陰肝經所主之乳頭，肝腎不足，天癸干涸，沖任空虛，則氣血運行失常，加之腫瘤患者體內癌毒不能完全清除，則余邪肆虐。舒師常在原方基礎上，加用二仙湯、二至丸或金匱地黃丸等。既育陰以滋干涸，又復溫化以陪陽氣，俾沖任得充，而形體得健，氣血旺盛，癌無生處。

3 辨證辨病兩不誤，珠玉聯合起效佳

中醫辨證論治是其主要的治療原則，但是不能忽略辨病用藥的重要性。乳腺癌的主要病機為七情內傷，慍怒傷肝，肝氣失調，憂慮傷脾，脾失健運，加之正氣虧虛，氣血運行失常，氣滯血瘀，痰瘀結于乳房，聚為癌毒；或因飲食失節，情志不暢，脾虛肝郁，沖任失調，痰瘀結于乳房，聚為癌毒。在辨證論治的基礎上再選用乳腺癌相關的具有較強針對性的專藥，如：穿山甲、蜈蚣、山慈菇、漏蘆、皂角刺、王不留行、夏枯草、露蜂房等[11]。陳實功在《外科正宗》以“色紫氣穢，漸漸潰爛，深著如巖穴，凸者若泛蓮，疼痛達心，出血則臭”為乳腺癌的主要局部病變及演變過程。現代醫學治療乳腺癌有圍手術期、手術治療、放化療、內分泌治療、靶向藥物治療等綜合治療，致其臨床表現更為多樣。不僅需要中醫整體辨證論治，更需要處理乳腺癌綜合治療后產生的獨特的毒副病證[12]。乳腺癌術后郁癥是常見的并發癥之一[13]。吾師常配伍用綠萼梅、合歡花、郁金、柴胡等以芳香行氣、解郁調達，并鼓勵患者重拾信心。其次，內分泌治療后類絕經期綜合征在臨床上亦多見，吾師臨證之時多加以經方桂枝甘草龍骨牡蠣湯以溫復潛鎮，協調營衛。說明治病不能死守“一證一方”，必須靈活運用“辨病論治”，方能珠玉聯合起效佳。

4 病案舉例

患者，女，45歲，2014年5月在江蘇省某醫院行左乳癌根治術，術后病理示：浸潤性導管癌，IIA（T1N1M0），免疫組化：ER（+++），PR（+++），HER-2（+），術后予EC-T化療6周期，行放療。并于同年8月行卵巢去勢治療。2015年11月11日就診于舒鵬主任醫師門診，要求口服中藥治療。刻下：患者精神萎，不喜言語，形體消瘦，面有黃褐斑，自覺左側胸壁部時有隱痛感，左上肢腫脹明顯，未見明顯炎癥。胃納一般，嘆息頻作，夜寐欠安，時有盜汗，月經不調，二便尚調，舌質偏紅，苔薄白，脈細弦。證屬脾虛肝郁，沖任不調。治以養肝健脾，調達沖任。藥用：白芍15 g，當歸10 g，醋柴胡6 g，郁金6 g，綠萼梅10 g，漏蘆10 g，皂角刺10 g，王不留行10 g，山慈姑15 g，炙附片10 g（先煎），桂枝6 g，生地黃10 g，熟地黃10 g，細辛3 g，浙貝母10 g，石菖蒲10 g，茯神15 g，蜈蚣3條，炙雞內金10 g，三七粉2.5 g（另包），澤瀉15 g，澤蘭15 g，炙甘草5 g。14劑，1劑/d，分早晚各服1次。2016年11月26日復診：藥后盜汗癥狀明顯好轉，胃納轉可，惟覺左胸壁仍有疼痛，左上肢腫脹未見好轉，舌質偏紅，苔薄白，脈細弦。原方加川芎10 g，當歸20 g，紅花10 g，桂枝加量為10 g，炙五靈脂10 g，生蒲黃10 g。再服28劑。12月24日3診：患者左胸壁疼痛明顯減輕，左上肢腫脹不顯，舌質淡紅，苔薄白，脈細。治以前法，鞏固治療。

按：患者乳腺癌術后，放化療多次，患者素體肝郁脾虛，加之卵巢去勢等治療，生活質量明顯降低。初診時：情志憂郁，左上肢腫脹明顯，胃納一般，嘆息頻作，夜寐欠安，時有盜汗，月經不調。舒鵬教授認為，乳腺癌術后，正氣大傷，肝腎不足，后續治療后，脾胃虛弱明顯，沖任干涸，應治以養肝健脾，調固沖任，通絡散結。方選白芍、當歸、醋柴胡、郁金、綠萼梅、生地黃、熟地黃疏肝養血，澤蘭、漏蘆、皂角刺、王不留行、山慈姑通絡散結消腫，炙附片、桂枝、細辛、浙貝母通陽散結，石菖蒲、茯神安神助眠，蜈蚣攻毒通絡，炙雞內金、三七粉養胃理氣。主癥病癥兼顧，有的放矢。復診時，患者一般癥狀明顯減輕，惟覺左胸壁疼痛明顯，左上肢腫脹不消，加用川芎、當歸、紅花養血活血，桂枝通陽散結，炙五靈脂、生蒲黃活血化瘀，考慮患者術后已1年余，久病入絡，故加用活血之品以化瘀止痛，并使新血生則舊血自去。3診時，患者諸癥已解。全方以養肝健脾為根本，調達氣血，辨證與辨病相結合，通絡養陰，諸臟共調。

5 結語

舒鵬教授提倡：養肝健脾為根本，調達氣血為中心；通絡養陰是重點，調補沖任防傳變；辨證辨病兩不誤，珠玉聯合起效佳，三面兼達，又以調理內環境為中心，機動靈活，每每獲效。乳腺癌作為一種慢性頑固疾病，全面細致的后期調治關系至重。

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