從“陽氣不通”論治冠心病

雷 杰，鄭瓊莉

（武漢市中西醫結合醫院心血管內科，武漢 430022）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發生粥樣硬化病變而引起管腔狹窄或閉塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而致的心臟?。ê喎Q冠心病），臨床表現為心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等多種形式。在我國冠心病的發病率和病死率持續升高，并呈年輕化的趨勢，如何防治冠心病已成為當今社會一大難題[1-2]。冠心病屬于中醫胸痹、心痛等范疇，“通陽法”已成為當今胸痹心痛病的重要治法之一[3-4]。本文僅從“陽氣不通”角度探析冠心病的診療，為臨床應用提供理論依據。

1 “陽氣不通”與冠心病病因

1.1 陽虛寒凝，心脈痹阻 《素問·舉痛論》云：“經脈流行不止，環周不休。寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中而氣不通，故卒然而痛。”說明寒凝心脈，而致心胸卒痛?！督饏T要略》論述了寒飲上逆之心痛與陰寒痼結之心痛的證治，指出寒飲停聚，陽氣不運則致心中痞，寒飲沖逆則致心懸痛[5]。陰寒痼結心痛者，陰寒之邪甚，有“浸浸乎陽光欲熄”之勢（《醫宗金鑒》）。又曰：“夫脈當取太過不及，陽微陰玄，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰玄故也?！敝赋錾辖龟枤鈪T乏則脈微（陽微）；陽氣既衰，陰寒自盛，水液不輸，痰飲停聚則脈弦（陰弦）。心為陽中之太陽，居于陽位而主血脈[6]。胸（心）陽不振，陰寒之邪上乘，痰飲凝滯，阻閉心脈，不通則痛，故令胸痹、心痛、短氣，甚則出現危象，例如《靈樞》中載“手足青至節”“旦發夕死，夕發旦死?！贝送?，《醫門法律·中寒》說：“胸痹心痛，總因陽虛，故陰得乘之?！薄额愖C治裁·胸痹》曰：“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結也。”皆對本病的陽虛寒凝的病因作了詳細解釋，或寒邪內侵，或陰邪內生，互為因果，并揭示了其病機特征[7]。

1.2 飲食不當，痰瘀阻滯 《儒門事親》云：“夫膏粱之人……酒食所傷，胸悶痞膈，醡心?！闭f明不當的飲食，如恣食油膩，或偏食辛辣，或偏食咸味，或過食生冷，或嗜酒無度，以致脾胃損傷，運化失健，生痰生濕，痰阻氣滯，終致胸陽不展、心脈瘀阻而發本病[8]。

1.3 情志失調，氣滯血瘀 《靈樞·口問》云：“故悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖。”《太平圣惠方》則云：“夫思慮繁多則損心，心傷故邪乘之?！薄堆C論》載：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢?！苯哉f明情志因素與本病發病直接相關。具體來說，即肝主疏泄，若情緒失常，肝失于疏泄，氣機郁滯，日久必致血瘀；脾主運化，若思慮過重，脾氣虛衰，津液失于輸布，聚而生痰，痰濁盤踞胸中，阻礙胸陽，久則心脈痹阻[9]。

1.4 年邁體虛，氣虛血瘀 《黃帝內經》曰：“男子四十而陰氣自半”“女子七七天癸竭”。年老體弱，身體衰退或久病，必致腎精缺乏，腎氣漸衰[10]。腎精生理效應的具體反映是腎陰與腎陽，腎精不足則陰陽俱虛。若腎陽虛，五臟之陽失于鼓動，可致心陽不振；腎陰虛，五臟之陰失于滋養，可致心陰耗傷，營血虛少。陰血不足，脈道不充，則不能濡養心胸；陽氣不足，則不能鼓動氣血運行，從而出現氣血瘀滯，心脈痹阻，從而導致本病。此外，“心腎相交，脾為之媒?！薄端貑枴づK氣法時論》謂：“腎病者……虛則胸中痛。”腎為先天之本，一身陰陽之根。從五臟六腑關系來看，腎陰上濟心陰，制約心火；腎陽上氳心陽，以防胸陽不振。若腎陰虛，則不能滋盈心陰，心之陰血不足，不能濡養血脈，則血脈枯澀，最終痹閉不通；若腎陽虛，命火微，則陰寒內生。陰寒之邪上襲陽位，寒凝氣滯，阻閉胸陽而心痛。

2 “陽氣不通”與冠心病病機

關于胸痹（冠心病）一證病機，歷代醫家對此多有論述，而以張仲景論述最為全面系統。其在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中載：“夫脈當取太過不及，陽微陰玄……責其極虛也。今陽虛知在上焦……以其陰玄故也。”將胸痹病機總結為“陽微陰弦”。一般觀點認為“陽微”即脈微，寸口脈沉細，指上焦陽氣匱乏，胸陽不振；“陰玄”即脈弦，系指陰邪內盛，水飲之邪停聚，上泛胸中而致胸痹[11]。張仲景把病機歸為“陽微陰弦”，旨在強調此為本虛標實之證，即上焦陽氣不足，下焦陰寒乘之。目前有部分醫家認為，其病機為“痰瘀痹阻心脈”?！疤叼霰宰琛崩碚撾m然可以解釋冠狀動脈粥樣硬化所致心臟病，卻不能很好解釋冠狀動脈功能性改變（痙攣）所致的心臟病[12]。所以，筆者認為，本病的根本病機是“陽氣不通”，一旦胸中陽氣不通，心氣推動無力，最終痰瘀等病理產物形成，從而形成心脈痹阻或心脈拘急，陽氣不能濡養心脈而致心失血養。正如葉天士《臨證指南醫案》所言：“陽氣窒閉，濁陰凝痞?！倍「嗜收J為“陽氣不到之處，即濁陰凝聚之所”?！额愖C治裁·胸痹》曰：“胸痹胸中陽微不運,久則陰襲陽位而結為痹也?！币虼耍瓣枤獠煌ā笔菍π乇圆C的高度總結。

3 “陽氣不通”與冠心病治療

在中醫理論中，“冠心病”的主要病機是“陽氣不通”，故治療的第一要務則需“通陽”。《中藏經》最先提出“通陽”二字，“灸則起陰通陽”；漢代張仲景治療胸痹諸方中，多用薤白、白酒，以奏通陽宣痹之效；至金元時期，單味中藥的通陽作用逐漸被認可；至清代，通陽法才作為一個體系成熟起來，如尤在涇《醫學讀書記》中，四逆湯和白通湯皆用姜附，但其不同之處在于“白通湯意在通陽，故用蔥白；四逆湯意在救里，故用甘草”；葉天士謂“陰邪痰濁阻塞中焦，上下氣機不相順接，癥勢險篤，若舍通陽一法，則無方可擬”[13]。同時認為使用通陽法則濁陰無處凝聚，針對中焦運化來治療濁陰凝聚則效果欠佳，故有“閱醫藥或消或補，總不見效，未知通陽之奧耳?！薄巴柗ā币驯慌R床廣泛使用，對“通陽法”的選擇提出了明確原則[14]。現介紹如下。

3.1 通陽散結，豁痰下氣 用于胸痹“陽氣不足，陰邪停聚”證?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，瓜蔞薤白白酒湯主之”。本條胸痹的病因是胸陽不振，濁陰上乘，肺失宣降；陽虛陰邪閉阻，氣機不通，故需治以“通陽”。

3.2 通陽開結，泄滿降逆 用于胸痹“痰濁壅盛，氣滯不通”證?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》載：“胸痛，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，心下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之?！逼稹跋Τ凉M、寬胸下氣；通陽宣痹、開胸散結”之效。

3.3 溫陽益氣，逐陰通痹 用于胸痹“心脾陽虛心痛”證。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》記：“胸痹心中痞氣，氣結在胸，胸滿，肋下逆搶心，人參湯主之”。心陽虛，胸中陽氣亦必不足，寒邪痰濁，留結胸中，阻礙氣血流動，故見胸滿、窒悶、心胸痛。即治以“養陽之虛，即以逐陰”。

3.4 辛溫通補，逐寒止痛 用于胸痹“陰寒痛結”證?！夺t宗金鑒》云：“心痛徹背，背痛徹心，是綿連痛而不休，則為陰寒邪甚，浸浸乎陽光欲熄，故以烏頭赤石脂丸主之”，方中大辛大熱，取峻逐陰邪之意[15]。

3.5 通陽化飲，降逆理氣 用于胸痹“飲結氣逆”證。桂枝生姜枳實湯是代表方。程來云曰：“心中痞，即胸痹也”，飲邪停結不化，滯氣郁結不散，胃失和降而上沖，因而心中痞，心懸牽引作痛[16]，故需治以“通陽氣，破逆氣，痛止痞開矣”。

3.6 散寒通陽，除濕宣痹 用于胸痹“急”證?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》載：“胸痹緩急者，薏苡附子散主之”，本條記敘略簡，需以方測證，即胸痛病情突然加重寒濕證候者，予“去寒濕、通陽氣”，則痛痹自解。

3.7 通陽化飲，開結下氣 用于胸痹“痰飲氣逆”證。寒飲內停心下，因為產生心下痞悶之感，心下寒飲向上逆沖，牽引心窩部而作痛[17]。桂枝生姜枳實湯是代表方。方中桂枝、生姜通陽散寒，溫化水飲，枳實開結下氣，諸藥合用則牽痛止。

4 結語

有關胸痹（冠心病）的記載最早見于《靈樞·五邪》篇：“邪在心，則病心痛”；《素問·臟氣法時論》中也有記載：“心病者，胸中痛……膺背肩甲間痛，兩臂內痛”。關于其診治，張仲景在《金匱要略》中提出了“陽微陰弦”理論，以及宣痹通陽的治法。經后世醫家總結概括為“陽氣不通”與“通陽”[18]，臨床工作中應重視對“陽氣不通”與“通陽”的理解運用，不能僅僅局限于“通陽”，同時也要注意痰濁、氣滯、寒凝、氣虛、陰虛等間夾不同。

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