足胻消腫湯加味治療膝關節慢性滑膜炎體會

吳 凱，李引剛

（1.陜西中醫藥大學2016級碩士研究生，陜西 咸陽 712083；2.陜西中醫藥大學附屬醫院骨創傷一科，陜西 咸陽 712000）

導師李引剛主任醫師認為膝關節慢性滑膜炎臨床證型無非分為實證和虛證。實證多因寒濕侵襲，阻滯筋絡而成，寒濕侵襲膝關節，水濕停聚，筋脈不通，則出現關節腫脹、疼痛。臨床表現除腫脹、疼痛之外，寒濕侵襲者還表現為膝關節局部怕冷甚至冰滲感，治常采用散寒除濕、行氣利水通絡之法。脾腎陽虛者多表現為局部無發熱、發涼，患者無明顯寒熱傾向，故治療常以補益脾腎、行氣散瘀、利水消腫。足胻消腫湯系焦樹德教授經驗方［1］，本方據《證治準繩》雞鳴散加減而成。方中以檳榔辛溫降氣，破滯行水為主藥；輔以茯苓、紫蘇散寒行氣，辟穢祛濕；佐以生薏苡仁、木瓜理脾行濕，舒筋活絡，蒼術、黃柏、防已益腎祛水，吳茱萸溫肝腎、燥濕濁，桔梗宣肺氣而利水；牛膝引藥下行直達病所為使藥。全方共奏降氣行水、祛濕消腫、舒筋活絡，散寒溫經之功效。李引剛將原方稍作變動用以治療膝關節慢性滑膜炎效果較好，介紹如下。

例1：黎某，女，67歲，2016年5月31日初診。雙膝反復腫脹、疼痛、沉困、屈伸困難3個月，因腸胃功能不佳不能耐受西藥的不良反應故來就診。癥見雙膝關節腫脹，左膝尤甚，不能下蹲，浮髕試驗（+），局部皮膚顏色正常，溫度無明顯寒熱傾向，舌質淡苔薄白，脈細。查血常規、血沉、尿常規無明顯異常。左膝X片示輕度骨質增生。診斷為膝關節慢性滑膜炎。排除其他疾病所引起的膝關節滑膜炎。遂予以足胻消腫湯加減。藥用炒檳榔18g，木香6g，木瓜10g，紫蘇葉10g，紫蘇梗10g，桔梗8g，丹參20g，桂枝12g，羌活10g，獨活10g，薏苡仁30g，澤瀉10g，茯苓10g，豬苓10g，白術15g，乳香6g，沒藥6g。6劑，每日1劑，水煎分2次溫服，同時服用補腎壯骨中成藥金天格膠囊。2017年6月7日二診，訴上方服用后小便次數增多，自覺雙腿較前輕松，疼痛較前減輕，雙膝活動度稍有好轉，仍有腫脹，舌脈同前。上方去吳茱萸，續服6劑。2017年7月5日三診，訴服藥后雙腿疼痛、沉困感完全消失，仍有腫脹，不能完全下蹲。遂在上方去乳香、沒藥，加炙麻黃6g。續服6劑。2017年7月12日四診，腫脹基本消退，雙膝活動自如，為鞏固療效，續服上方6劑，3個月后隨訪未再發作。

按：患者雙膝關節腫脹、沉困、活動受限，觸診局部皮膚溫度正常，無明顯寒熱傾向，李老師認為此種癥狀雖病位在膝，然其病因在脾腎，中醫辨證為寒熱錯雜證，臨床表現多為關節腫脹、疼痛，屈伸受限，浮髕試驗（+），全身體溫多正常，局部無明顯發熱或發涼，舌淡苔白，脈細或緩。實驗室檢查多無明顯異常。李老師認為對臨床中此種寒熱不顯型膝關節慢性滑膜炎用藥應以平和為主，散寒祛濕，重在利水，少佐補益脾腎。故在原方基礎上加羌活、獨活以散寒除濕，桂枝溫通經脈，使吳茱萸之熱性通遍全身，丹參活血通經，白術健脾利濕，再重用利水藥以消除腫脹，同時中醫治療腫脹以發汗、宣肺、利小便為主，方中除重利水之品外還選用桔梗以宣肺，以達到肺氣通而腫脹除的效果。

例2：趙某，女，51歲，2016年8月5日就診。左膝腫脹、疼痛半年，加重10天，長期服用止痛藥緩解癥狀，停藥后復發，為尋求中醫治療，故來就醫。李引剛主任醫師查看患者，當地8月天氣正熱，然患者身著嚴實，剛入空調室內有全身輕微顫抖。詳問病情，訴平素畏風怕冷，即使夏天左膝仍覺發涼需帶護膝保護。查體見左膝腫脹，局部顏色較暗，皮溫發涼，浮髕試驗（+），內外側間隙壓痛，屈曲90o，伸直20o，屈伸活動受限，舌淡紫苔薄白。左膝X線檢查示左膝輕度骨質增生，關節間隙正常。實驗室檢查示血沉正常，血常規示白細胞10.55×109、中性粒細胞比率79%，凝血無異常，左下肢動靜脈B超未提示異常。診斷為膝關節慢性滑膜炎。遂給予足胻消腫湯加減。藥用黑附片10g（先煎），獨活12g，羌活12g，炒檳榔18g，木香6g，木瓜10g，紫蘇葉10g，紫蘇梗10g，鹽吳茱萸3g，生麻黃10g，黃芪20g，桂枝12g，薏苡仁30g，茯苓10g，豬苓10g，乳香6g，沒藥6g。6劑，每日1劑，水煎分2次溫服。2016年8月12日二診，服藥后稍有出汗，自覺左膝冰滲感消失，但仍覺發涼，脹痛有所減輕，整體感覺較前松快，舌脈同前。上方生麻黃減至6g，黃芪加至30g，續服6劑。2016年8月19日三診，服藥后左膝怕冷感基本消失，疼痛已不明顯，仍有腫脹，左膝能伸直10o，屈曲100o。上方去黑順片、乳香、沒藥，桂枝減至9g，加川牛膝12g。續服6劑。2016年8月26日四診，衣著已換成短袖，左膝已不再使用護膝，訴服用上方后腫脹基本消退，左膝活動自如，為鞏固療效，續服上方6劑，2個月后隨訪未再發作。

按：患者平素嗜食冷飲，貪戀涼氣，致寒濕之邪趁虛而入聚集于而左膝不得出，故左膝發涼，有冰滲感，寒主收引，因而左膝冷痛，濕邪凝滯，故出現左膝腫脹，寒濕凝聚于左膝經絡，氣血運行不暢，故關節疼痛、腫脹、活動受限。李老師認為此種癥狀中醫辨證當為寒濕滯絡。治當散寒除濕、利水消腫。故在足胻消腫湯行氣利水消腫基礎之上加黑順片以驅除寒氣，另加麻黃10g，一則助黑順片散寒之功，二為與黃芪配伍，共奏利水消腫之效，可謂一藥多用。

李老師在治療膝關節慢性滑膜炎中經驗頗多，認為臨證應注意以下幾點：一為膝關節乃眾多經氣聚集之處，一旦邪氣侵襲，易于結聚此處而形成關節腫脹、疼痛，故治療時應注重行氣通絡，因而方中多用行氣止痛之藥，同時配以桂枝以通經脈；二為治療腫脹當以利水為主，同時注重肺主宣發之功能，故在加用利水之藥同時加桔梗以宣發肺氣達消腫之效；三緩解疼痛乳香、沒藥不可少，治療關節腫脹、疼痛時乳香、沒藥尤其重要，可助行氣、消腫、止痛之功，但乳香、沒藥對胃腸刺激較大，故用量宜在6～8g。

2例雖辨證不同，但都采用足胻消腫湯為基礎方，再經辨證加減用藥，大多取得滿意療效，故足胻消腫湯治療膝關節慢性滑膜炎確有效果。