原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥病機(jī)分析及治法探討

譚 可，朱懷宇

（1.重慶三博江陵醫(yī)院，重慶 400021；2.重慶正剛中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400020；

骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis，OP）是以骨量減少及骨的微觀結(jié)構(gòu)退化，致使骨的脆性的一種全身性骨骼疾病［1］。按照世界衛(wèi)生組織關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即骨密度低于正常成人骨峰值減2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。骨質(zhì)疏松癥根據(jù)病因可分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松和特發(fā)性骨質(zhì)疏松3種，其中以原發(fā)性骨質(zhì)疏松多見(jiàn)，占全部骨質(zhì)疏松癥的90%左右。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（POP）是一種骨骼自身的生理性、退行性改變。近年來(lái)，中醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥的研究取得很大的進(jìn)展。

骨質(zhì)疏松癥屬中醫(yī)“腰痛”、“骨痿”、“骨痹”、“骨枯”等范疇。《內(nèi)經(jīng)》謂“腎脂枯不長(zhǎng)”為骨痹，“骨枯而髓減”為骨痿。《素問(wèn)·痰論》曰：“川腎主身之骨髓……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。”《素問(wèn)·逆調(diào)論》曰：“是人者，素腎氣盛，以水為事，太陽(yáng)氣衰，腎脂枯不長(zhǎng)，……一水不能勝二火，故不能凍傈，病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也。”《難經(jīng)·骨痰》曰：“四損損于筋，筋緩不能收持；五損損于骨，骨痿不能起于床。”說(shuō)明久病虛虧則損于骨。至漢代，張仲景在《金貴要略·骨痰》中指出“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄；咸則傷骨，骨傷則痰，名曰枯”。說(shuō)明“骨痿”與“骨痹”兩者間的差異，認(rèn)為“骨痿”是發(fā)病之初階段，“骨痹”則是進(jìn)一步發(fā)展。之后張從正則從臨床癥狀談到了“……不仁或痛者為痹，弱而不用者為痿”。兩者的不同，也在《儒門事親·指風(fēng)痹疹厥近世差元說(shuō)》中指出“夫治痿與治痹，其治頗異……新者為熱，舊者為寒”。說(shuō)明兩者應(yīng)分而論治，且提出了以其寒熱區(qū)別病之深淺的差異。中醫(yī)古籍中的記載，幾乎涵蓋了骨質(zhì)疏松癥的癥狀，說(shuō)明本病的臨床癥候和病因病機(jī)是有較詳盡的記載，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其中描述定位較準(zhǔn)確的當(dāng)屬骨痿。

1 病因病機(jī)

腎虛論。腎藏精，源于先天，主生長(zhǎng)發(fā)育與生殖，為先天之本。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“腎生骨髓。”《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“腎其充在骨。”《素問(wèn)·解精微論》曰：“髓者，骨之充也。”腎主骨，骨的生長(zhǎng)發(fā)育及功能的發(fā)揮，需依賴腎精的充養(yǎng)。腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨。因此，腎精充足，則骨骼堅(jiān)韌，不易折斷，肢體活動(dòng)有力，若腎精不足，則骨骼生長(zhǎng)發(fā)育不良，骨質(zhì)脆弱，易于骨折。《內(nèi)經(jīng)》云“腎脂枯不長(zhǎng)為骨痹”，“骨枯而髓減為骨痿”，說(shuō)明腎虛是本病源。現(xiàn)代研究表明，腎虛者丘腦-垂體-性腺軸功能減退、性激素分泌下降，造成骨吸收亢進(jìn)，降鈣素分泌下降，腸鈣吸收減少，從而導(dǎo)致機(jī)體成骨功能減退，致使單位體積內(nèi)骨組織量減少［2］。可見(jiàn)腎虛是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的重要因素。

脾虛論。腎為先天之本，脾為后天之本，氣血生化之源，腎精依賴脾運(yùn)化水谷精微的不斷補(bǔ)充得以充盛，先天溫養(yǎng)后天，后天補(bǔ)養(yǎng)先天，兩者相互滋養(yǎng)，如《醫(yī)門棒喝》曰：“脾胃之能生化者，實(shí)由腎中之陽(yáng)氣之鼓舞；而元陽(yáng)以固密為貴，又賴脾胃生化陰精以涵育耳。”《素問(wèn)集注·五臟生產(chǎn)篇》曰：“脾主運(yùn)化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉。”是指肌肉的營(yíng)養(yǎng)來(lái)自脾運(yùn)化所吸收的水谷精微，所以脾主肌肉，人體肌肉的豐滿、壯實(shí)與否，與脾的運(yùn)化功能密切相關(guān)。脾氣健運(yùn)，吸收水谷精微充盈肌肉四肢，則肌肉豐滿、壯實(shí)、四肢輕勁有力。若脾氣虛弱，水谷精微無(wú)以營(yíng)養(yǎng)，則可導(dǎo)致肌肉消瘦、四肢軟弱無(wú)力，甚至痿廢不用的病變。這都說(shuō)明脾虛在骨質(zhì)疏松發(fā)病的重要性，所以脾虛是骨質(zhì)疏松癥的促進(jìn)因素。

血瘀論。“虛”是老年疾病的主要病機(jī)和特點(diǎn)，人體隨著年齡的增長(zhǎng)各臟腑功能的逐漸衰退，腎氣虧虛、氣化減弱，而致脾氣虛，運(yùn)化失職，無(wú)氣推動(dòng)血脈循經(jīng)而行，致機(jī)體活動(dòng)功能減弱，脈絡(luò)受阻，停滯為癖。如《不局集》曰：“血行不自行，隨氣而行，氣滯于中，血因停積，凝而不散。”《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“血?dú)獠缓停俨∧俗兓！苯沂練鉁觯鰷杞j(luò)，則必然導(dǎo)致疾病的發(fā)生。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》指出：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀。”可見(jiàn)血液的正常運(yùn)行必賴于元?dú)獾耐苿?dòng)和固攝作用。因此，氣虛不能生血、氣虛無(wú)力推動(dòng)血行及氣滯血行受阻都可致血瘀。老年人由于臟器衰退，精氣血不足，易瘀血阻絡(luò)，而致筋骨失養(yǎng)發(fā)為骨質(zhì)疏松癥。近代研究表明，血瘀與微循環(huán)障礙、血液流變學(xué)異常、血液動(dòng)力學(xué)異常等密切相關(guān)，患者的血液流變學(xué)出現(xiàn)“高、濃、黏、聚”狀態(tài)，血漿內(nèi)皮素水平明顯上升，而雌激素水平和I型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生關(guān)系密切［3］。所以血瘀既是人體的病理產(chǎn)物，也是骨質(zhì)疏松癥的促進(jìn)因素。

肝虛論。肝主疏泄和藏血，在體和筋。《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)猓备蔚难撼溆拍莛B(yǎng)筋，筋得所養(yǎng)，才能運(yùn)動(dòng)靈活有力。肝虛則氣血虧虛、筋骨失養(yǎng)，不榮則痛，發(fā)為骨質(zhì)疏松癥。“精血同源”，腎藏精，肝藏血，精與血相互滋生和轉(zhuǎn)化，腎精的充盈有賴于肝血的滋生，肝血的化生亦有賴于腎精的作用。若肝失調(diào)達(dá)，肝氣郁滯，則肝郁耗血，導(dǎo)致腎精虧損，骨髓失養(yǎng)，肢體不用。“女子以肝為本”，絕經(jīng)后女性多有情志不遂而致肝郁，氣郁化火，易灼傷肝陰致肝陰不足。現(xiàn)代研究表明，肝郁主要與高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)和自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)，還與內(nèi)分泌失調(diào)尤以高催乳素失調(diào)有關(guān)，是女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的重要病機(jī)。

外邪論。正虛邪侵，衛(wèi)外不固，使氣血閉阻，骨失所養(yǎng)，髓虛骨疏。《素問(wèn)·瘓論》曰：“有漸于濕，以水為事，若有所留居處傷濕，肌肉濡潰，痹而不仁，發(fā)為肉瘓。”若由于坐臥濕冷之地，或飲酒當(dāng)風(fēng)，或其體弱腠發(fā)理不密，抗邪無(wú)力，寒濕之邪乘虛而人，損傷正氣，使肝腎精血亦虧，川腎主骨生髓，骨髓失養(yǎng)，則加重骨質(zhì)疏松癥的出現(xiàn)，同時(shí)寒濕之邪凝滯于關(guān)節(jié)筋骨，致痹阻經(jīng)脈，久留不去，使氣血運(yùn)行不暢，筋骨失養(yǎng)，而發(fā)骨痿，如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》謂：“感于寒，則病人關(guān)節(jié)禁錮，腰椎痛”。《諸病源候論·卷二十四注諸病諸注候骨注候》謂：“凡人血?dú)馓摚瑸轱L(fēng)邪所傷，初始客在皮膚，后重遇氣血?jiǎng)趽p，骨髓空虛……令人氣血減耗，肌肉消盡，……柴瘦骨立”［4］。腎虛又外受風(fēng)寒之邪，或者過(guò)勞損傷腎又傷及腰，或者外受濕邪，均可引起痛。這說(shuō)明風(fēng)寒濕等誘發(fā)人體筋骨和身體疼痛，即外感風(fēng)邪可誘發(fā)骨質(zhì)疏松等骨類疾病。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩雜病》指出“五勞、五志、六淫，盡得成五臟之熱以為痿也”，進(jìn)一步說(shuō)明骨質(zhì)疏松的發(fā)生與外來(lái)之邪密切相關(guān)。

2 中醫(yī)治療

中藥治療。中醫(yī)理論的整體觀念和辨證施治等觀點(diǎn)，以及中藥作用的多系統(tǒng)和多靶點(diǎn)的特點(diǎn)，使中醫(yī)治療骨質(zhì)疏松有著巨大的優(yōu)勢(shì).：①中藥“藥食同源性”，決定了中藥毒性低和副作用少的特點(diǎn)，同時(shí)能滿足骨質(zhì)疏松患者需要長(zhǎng)期服用藥物來(lái)維持機(jī)體骨質(zhì)健康狀態(tài)的要求。②中藥成分的多樣性和中藥作用的多靶性，也決定中藥在治療骨質(zhì)疏松方面的優(yōu)勢(shì)。目前臨床上常用的治療骨質(zhì)疏松的中藥丹參［5］、地黃［6］、淫羊藿［7］、補(bǔ)骨脂［8］等，不但作用于肝脾腎等器官，同時(shí)還作用于血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和中樞系統(tǒng)等，全面地調(diào)節(jié)人體機(jī)能，從不同的方面消除骨質(zhì)疏松的誘發(fā)因素，改善機(jī)體骨質(zhì)的病理狀態(tài)。

目前原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的辨證分型尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。很多現(xiàn)代學(xué)者根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)提出了不同的辯證分型論治。如王宗輝等［9］將其分為3型：①腎陰虛型藥用I號(hào)由滋補(bǔ)腎陰、強(qiáng)筋壯骨的藥物組成，并佐以益氣健脾，活血通絡(luò)；②腎陽(yáng)虛型II號(hào)方是由溫補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋壯骨的藥物組成，佐以益氣健脾，活血通絡(luò)；③陰陽(yáng)兩虛型服補(bǔ)腎壯骨丹I、II號(hào)。陳國(guó)全等［10］認(rèn)為證屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以腎虛為主，標(biāo)實(shí)多為瘀血、氣郁等，將其分為4型：①腎精虧虛型藥用龜鹿二仙膠湯合二至丸；②脾胃虛弱型藥用理中湯合六味地黃湯；③肝腎虧虛陰虛藥用六味地黃湯加味、陽(yáng)虛藥用金匱腎氣丸或右歸丸加減；④腎虛瘀滯藥用補(bǔ)腎活血湯加味。劉慶思等［11］提出“補(bǔ)腎壯骨、健脾益氣、活血通絡(luò)”為骨質(zhì)疏松癥的治療原則，據(jù)此法擬中藥骨康方（補(bǔ)骨脂、肉從蓉、淫羊藿、免絲子、熟地黃、白芍、黃芪、丹參、當(dāng)歸、大棗）治療骨質(zhì)疏松癥，取得明顯療效。徐超英等［12］認(rèn)為五臟皆衰，氣血運(yùn)行不利，脈絡(luò)凝滯，氣機(jī)不調(diào)，血脈瘀滯，骨失血養(yǎng)，氣虛統(tǒng)攝無(wú)力均可導(dǎo)致血瘀，瘀血作為致病因素，又會(huì)加重脾腎的虛衰，使精微不布，而致“骨不堅(jiān)”。用自擬補(bǔ)腎健脾通絡(luò)湯，治療骨質(zhì)疏松患者64例，總有效率84%。又如黃宏興等［13］采用聚類分析的統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)骨質(zhì)疏松癥246例患者收集相關(guān)中醫(yī)四診資料，結(jié)果歸納證型分為肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、氣血兩虛、氣滯血瘀，四型較符合臨床實(shí)際。以上分型盡管不相一致，但大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病的病機(jī)證型以腎虛為主，其次為脾虛、肝虛、血瘀等證型。臨床上對(duì)于不同的證型只是側(cè)重點(diǎn)不同，但皆不離補(bǔ)肝腎、健脾胃、通經(jīng)絡(luò)之大法。久病入絡(luò)，血瘀是骨質(zhì)疏松癥發(fā)展過(guò)程中常見(jiàn)的證型，不管是血虛血瘀還是氣滯血瘀，都當(dāng)在補(bǔ)肝腎、健脾胃的同時(shí)加用活血之法。

針刺治療。歐陽(yáng)鋼等［14］主張采用健脾補(bǔ)腎腧穴（足三里、三陰交、關(guān)元、腎俞、太溪）針灸治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，能改善患者臨床癥狀，部分實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示能顯著提高患者血鈣水平及腰椎骨密度。劉廣霞等［15］以督脈為主治療老年性骨質(zhì)疏松癥。主穴為百會(huì)、大椎、至陽(yáng)、睡陽(yáng)關(guān)、命門，配以關(guān)元、氣海、腎俞、脾俞、足三里、三陰交等穴，經(jīng)治療3個(gè)月后患者疼痛癥狀明顯減輕或消失，骨密度亦較治療前增加。王東巖等［16］治療30例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，取背俞穴脾俞、胃俞、腎俞、氣海俞補(bǔ)腎壯骨、健脾和胃，使用呼吸開(kāi)闔補(bǔ)法，經(jīng)足療程治療后患者癥狀改善明顯。針灸可改善下丘腦-垂體-性激素軸的功能，可以提高老年人睪酮含量。

穴位注射治療。歐陽(yáng)鋼等［17］應(yīng)用腎俞、關(guān)元俞、足三里、三陰交4個(gè)穴位注射黃芪注射液治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松，收到較好的治療效果（黃芪注射液，每次每穴1mL，每次注射2穴，左右共4穴。療程為隔日治療1次，每次治療選用1組穴位，兩組穴位交替使用，3個(gè)月為一療程。王爭(zhēng)等［18］用復(fù)方當(dāng)歸注射液進(jìn)行夾脊穴穴位注射治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松在改善骨量及止痛方面療效明顯。穴位注射與傳統(tǒng)針刺方法相比，具有操作簡(jiǎn)便、治療時(shí)間短、患者痛苦小、療效顯著等特點(diǎn)，更利于臨床推廣使用。華佗夾脊穴是經(jīng)外奇穴，是指與脊柱夾持伴行的穴位，可以治療臟腑疾病。背部區(qū)域?yàn)樵瓪庵ⅲK腑之氣之所輸注，氣街之氣之所止，膀胱經(jīng)及督脈循行之處，是人體內(nèi)在臟腑與體表相聯(lián)系的部位。臨床應(yīng)用夾脊穴多用以治療五臟之疾，取夾脊穴振奮一身陽(yáng)氣，衛(wèi)外固表，提高機(jī)體免疫力，調(diào)整五臟功能，以補(bǔ)腎為主，并健脾、活血、化瘀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脊神經(jīng)及椎旁交感神經(jīng)干是夾脊穴針灸效應(yīng)的神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)。夾脊穴位于第1胸椎至第5腰椎各椎體棘突旁開(kāi)0.5寸，左右對(duì)稱，其深層解剖結(jié)構(gòu)上有相應(yīng)椎骨下方的脊神經(jīng)后支，具有主治相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段分布區(qū)域之疾患的作用。灑玉萍［19］研究穴位注射夾脊穴直接將藥物作用于相應(yīng)節(jié)段脊神經(jīng)，從而使神經(jīng)釋放一定的化學(xué)遞質(zhì)，以阻斷神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)，改善局部血液循環(huán)，增加神經(jīng)組織對(duì)氧的利用和缺氧的耐受性，從而在化學(xué)遞質(zhì)作用下起到鎮(zhèn)痛作用，并可通過(guò)其針刺效果抑制交感神經(jīng)活動(dòng)達(dá)到針刺鎮(zhèn)痛的效果。相對(duì)于注射其他穴位，夾脊穴既作用于局部，又著眼于整體辨證施治，將調(diào)節(jié)氣血活動(dòng)、五臟功能和針刺與藥物對(duì)腧穴的雙重刺激作用有機(jī)結(jié)合起來(lái)，發(fā)揮綜合效能，使療效更加顯著。

手法治療。蘇昭元［20］使用壯骨活血湯結(jié)合手法復(fù)位治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折效果較好，可提高臨床治療有效率，緩解疼痛，改善生活質(zhì)量。

運(yùn)動(dòng)治療。傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)種類繁多，有太極、五禽戲、八段錦等，長(zhǎng)期練習(xí)太極等傳統(tǒng)養(yǎng)生氣功對(duì)于身體機(jī)能的促進(jìn)有著積極的作用。以太極拳為例，太極拳中很多動(dòng)作對(duì)下肢骨有著一定的刺激作用，因此大多數(shù)太極拳練習(xí)者都有良好的平衡能力。大量研究表明，太極拳等傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)骨形成，防止骨質(zhì)流失，對(duì)于預(yù)防骨質(zhì)疏松有著一定的效果［21-22］。SHEN CL等［23］報(bào)道，對(duì)絕經(jīng)后女性進(jìn)行太極拳練習(xí)干預(yù)可以提高機(jī)體骨特異性堿性磷酸酶（BAP）以及甲狀旁腺激素水平，有利于骨生成。國(guó)內(nèi)也有報(bào)道，易筋經(jīng)、八段錦、五禽戲以及六字訣能夠顯著提高絕經(jīng)女性橈骨、尺骨遠(yuǎn)端以及腰椎骨密度以及血清堿性磷酸酶（ALP），降低尿脫氧吡啶啉排泄率［24］。五禽戲可以使老年性骨質(zhì)疏松患者的腰椎骨密度明顯增加，并改善腰背痛，對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松的防治效果顯著［25］。太極柔力球也能改善圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性的骨代謝指標(biāo)，延緩骨質(zhì)流失［26］。ALGHADIR AH等報(bào)道［27］，每周3次，持續(xù)12周中等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練能夠提高30～60歲受試者骨密度，增強(qiáng)OC、BAP等骨形成標(biāo)志物的分泌，促進(jìn)骨形成，有效地防止骨質(zhì)流失，從而起到預(yù)防骨質(zhì)疏松的效果。

骨質(zhì)疏松病機(jī)主要為腎虛累及肝脾，氣血不足而血瘀，先天稟賦不足，后天調(diào)養(yǎng)失宜，筋脈失養(yǎng)，骨枯髓減。中藥藥理作用的多樣性和中藥靶點(diǎn)的多器官性，使中藥治療骨質(zhì)疏松具有優(yōu)勢(shì)。中藥配合針刺、穴位注射、手法及運(yùn)動(dòng)療法能更好地發(fā)揮中醫(yī)治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松的優(yōu)勢(shì)。