乳頭括約肌切開刀輔助腸道支架置入術(shù)治療惡性腸梗阻護(hù)理

左緒艷，譚小平，肖安華，張慶

大腸腫瘤在我國(guó)發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)， 7%～29%的結(jié)直腸癌患者會(huì)出現(xiàn)急性腸梗阻癥狀[1]。如何有效便捷解決大腸癌急性梗阻? 傳統(tǒng)解決方法為急診手術(shù)和/或造瘺術(shù)，85%梗阻患者需要急診手術(shù)治療，但其生存和恢復(fù)情況相對(duì)擇期手術(shù)患者不太理想，病死率達(dá)15%～34%，并發(fā)癥發(fā)生率為32%～64%[2, 3]。近20年，隨著內(nèi)鏡技術(shù)及材料工藝科學(xué)的不斷發(fā)展，腸道支架的植入已成為治療消化道狹窄梗阻性病變的又一重要治療手段，尤其在解除結(jié)直腸惡性腫瘤引起的梗阻方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其可以有效地解除梗阻、緩解癥狀，為后期的治療創(chuàng)造有利條件[4～7]。為了為更好地有效、成功完成腸道支架置入術(shù)，我院開展了乳頭括約肌切開刀輔助下腸道支架置入術(shù)，此方法能提高了成功率，減少并發(fā)癥和縮短操作時(shí)間，效果滿意。現(xiàn)對(duì)其臨床護(hù)理措施總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自2015年1月至2017年9月，共收治結(jié)、直腸癌的惡性梗阻患者28例，其中男性17例，女性11例，年齡38～79歲。病變部位：直腸癌5例，左半結(jié)腸癌16，右半結(jié)腸癌7例。所有患者有腸梗阻癥狀如肛門停止排氣排便、腹脹及腹痛等；腸鏡檢查見結(jié)直腸癌狹窄鏡身不能通過；腹部平片示腸梗阻。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情嚴(yán)重不能耐受結(jié)腸鏡檢查者；臨床疑腸穿孔者；距肛門<3cm直腸癌。

1.2 治療方法

先行腸鏡檢查，內(nèi)鏡插至腫瘤近端，經(jīng)內(nèi)鏡鉗道將斑馬導(dǎo)絲及乳頭切開刀插入，在乳頭切開刀輔助下及X線透視下將乳頭切開刀及導(dǎo)絲通過病變部位，經(jīng)乳頭切開刀注入造影劑60%泛影葡胺，觀察測(cè)量腫瘤及其長(zhǎng)度，保留導(dǎo)絲，退出乳頭切開刀。對(duì)于狹窄明顯的，可以使用Ballon-CRE型水囊導(dǎo)管擴(kuò)張。然后選擇長(zhǎng)度為腫瘤長(zhǎng)度再加長(zhǎng)3～4 cm的腸道支架。將支架推送系統(tǒng)通過導(dǎo)絲經(jīng)內(nèi)鏡活檢鉗道插入，在X線下，通過病變部位，使支架中央位于病灶的中央。即可在X線透視下以邊釋放邊往近端拖拉方式釋放支架。最后，在內(nèi)鏡和X線雙重觀察下適當(dāng)?shù)恼{(diào)整支架的位置。術(shù)后24h復(fù)查腹部平片，確認(rèn)腸梗阻情況和支架位置。

1.3 結(jié)果

27例患者均一次性成功完成腸道支架置入，1例患者經(jīng)二次放置成功。所有患者于術(shù)后24h后均能解除腸道梗阻，排便困難、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀逐漸消失，腹痛逐漸緩解。21例于3～5d后行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，1周后行結(jié)直腸癌根治術(shù)。術(shù)中腸道清潔度佳，無糞便殘留，而且直接能為手術(shù)者準(zhǔn)確的標(biāo)記病變部位，切口均達(dá)到一期吻合標(biāo)準(zhǔn)。7例患者為姑息性治療，術(shù)后均能夠進(jìn)食無渣或少渣飲食，生活質(zhì)量得到提高。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

1)心理護(hù)理 患者起病急驟，反復(fù)出現(xiàn)腹痛、嘔吐等癥狀，治療效果差，患者經(jīng)常出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼等情緒，此外患者及家屬可能對(duì)治療抱有較高的期望。術(shù)前應(yīng)多與患者及家屬溝通，了解患者的心理狀態(tài)及社會(huì)支持系統(tǒng)，進(jìn)行針對(duì)性疏導(dǎo)，取得患者的信任與配合，消除顧慮，使其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。詳細(xì)說明腸道支架置入術(shù)的方法，效果，可能出現(xiàn)的不適和并發(fā)癥，交代手術(shù)的注意事項(xiàng)。

2)患者準(zhǔn)備 評(píng)估患者一般情況、腸道梗阻部位和程度、有無水及電解質(zhì)紊亂等，根據(jù)醫(yī)囑給予補(bǔ)液、禁食、口服石蠟油潤(rùn)滑腸道、開塞露塞肛、肥皂水灌腸等, 以排空腸道大便；完成碘過敏試驗(yàn)。術(shù)前30min肌內(nèi)注射丁溴東莨菪堿10mg，地西泮5～10mg，用以鎮(zhèn)靜、解痙。患者穿由醫(yī)院提供的棉制病號(hào)服，取下身上所有含金屬材料的物品，確保X線下診斷結(jié)果的正確性。

3)器械準(zhǔn)備 Olympus腸鏡CF-H260AI，Boston乳頭括約肌切開刀和水囊導(dǎo)管，Cook黃斑馬導(dǎo)絲，國(guó)產(chǎn)( 南京微創(chuàng)公司) 或進(jìn)口( Boston 公司)直徑20～30mm的自行擴(kuò)張金屬或合金支架 。同時(shí)備好吸引器，防止梗阻解除后大量糞水涌出，影響進(jìn)一步治療。術(shù)前需仔細(xì)檢查器械。

2.2 術(shù)中配合和護(hù)理

指導(dǎo)患者擺好體位，配合醫(yī)師做好腸鏡檢查，必要時(shí)按壓腹部協(xié)助醫(yī)師順利完成腸鏡檢查。當(dāng)內(nèi)鏡到達(dá)狹窄處，配合醫(yī)師通過活檢孔道插入乳頭括約肌切開刀，通過拉弓、松弓等方式慢慢調(diào)整刀頭方向，右手拇指和示指采用送進(jìn)和捻線的方法送入導(dǎo)絲，并根據(jù)術(shù)者的要求不斷調(diào)整導(dǎo)絲，動(dòng)作要快、穩(wěn)、準(zhǔn)，直至送達(dá)合適位置協(xié)助醫(yī)師將黃斑馬導(dǎo)絲插入狹窄段，當(dāng)確定導(dǎo)絲位于梗阻上方腸腔內(nèi)，在X 線監(jiān)視下用50mL注射器低壓緩慢推注造影劑，進(jìn)一步確定導(dǎo)絲是否位于腸腔內(nèi)及狹窄的長(zhǎng)度，選擇合適長(zhǎng)度的支架。退出乳頭括約肌切開刀時(shí)，防止將導(dǎo)絲脫出。根據(jù)具體情況，如狹窄明顯可行水囊擴(kuò)張，將CRE 水囊涂上石蠟油, 通過導(dǎo)絲置入狹窄部, 使水囊中部位于狹窄最細(xì)處。用壓力泵慢慢注入造影劑或無菌生理鹽水。根據(jù)不同需要使壓力保持在303.98～810.6kPa,水囊擴(kuò)張直徑12～20mm,保持?jǐn)U張2～5min,放水囊,將水囊導(dǎo)管退回腸鏡活檢孔內(nèi)，這時(shí)可見狹窄部的腸粘膜因輕微撕裂而有少許滲血, 可不需處理, 若出血明顯, 予局部噴灑止血藥物。選擇合適的支架，長(zhǎng)度為狹窄段長(zhǎng)度再加長(zhǎng)4cm 左右。通過導(dǎo)絲將支架沿活檢孔道內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡監(jiān)視和X 線透視輔助下釋放支架。在釋放過程中，需在腸鏡和X線 的雙重監(jiān)視下，隨時(shí)調(diào)整支架位置，確定無誤后將支架全部釋放，支架釋放過程中要遵循“邊放邊拉”原則。

整個(gè)手術(shù)操作過程中，要密切觀察患者病情變化，指導(dǎo)患者全身放松，緩慢做深呼吸，配合醫(yī)生。術(shù)中給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、面色及生命體征等情況，發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)及生命體征出現(xiàn)異常或腹痛難忍時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.3 術(shù)后護(hù)理

1)病情觀察 24h內(nèi)密切監(jiān)測(cè)生命體征，特別是血壓和脈搏的變化；了解肛門排氣、排便的時(shí)間及腹脹緩解程度；觀察每日大便的次數(shù)、量、性狀；詢問有無腹痛，如果有，須掌握腹痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間等情況。術(shù)后患者臥床休息1～3d，避免劇烈活動(dòng)引起支架移位。

2)飲食指導(dǎo) 為了防止置入支架移位, 術(shù)后飲食指導(dǎo)非常重要, 做到有計(jì)劃有規(guī)律進(jìn)食、少量多餐, 循序漸進(jìn)。經(jīng)復(fù)查腹部平片后確定腸梗阻解除后，囑患者進(jìn)食流質(zhì)食物，第2 天改為半流質(zhì)，逐漸過渡到軟食，食物應(yīng)軟、爛，避免進(jìn)長(zhǎng)纖維大團(tuán)塊食物，做到有計(jì)劃有規(guī)律進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。同時(shí)注意飲食的合理搭配，選擇高蛋白、高熱量、高維生素及易消化的食物。每日飲水量要達(dá)到1000ml。按醫(yī)囑對(duì)攝入不足及營(yíng)養(yǎng)不良患者給予靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。保持大便通暢，防止便秘，常規(guī)服用緩瀉劑，使大便稀軟甚至為糊狀，以防大便干燥阻塞支架，引起再次腸梗阻。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

1)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)并發(fā)癥的觀察 如出現(xiàn)便秘, 再次梗阻, 多提示糞團(tuán)阻塞支架、增生再狹窄; 如出現(xiàn)支架置入后24h 內(nèi)梗阻癥狀未解除, 無大便排出, 多提示支架移位及脫落; 如出現(xiàn)排大量鮮血便, 量> 100 mL/ 次, 突發(fā)劇烈腹痛、腹脹, 多提示為出血與穿孔。如有出現(xiàn)上述癥狀, 均應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生, 給予及時(shí)的處理。

2)腸穿孔的預(yù)防與護(hù)理 腸穿孔是支架置入術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，由支架壓迫癌性病灶較薄的邊緣部分，或放置過程中硬性推動(dòng)支架釋放器所致。在觀察中若發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后出現(xiàn)突發(fā)劇烈腹痛、腹脹，應(yīng)及時(shí)作X線腹透，如有膈下游離氣體存在，應(yīng)考慮穿孔。立即報(bào)告醫(yī)生，做好相關(guān)的急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。

3)腸出血的預(yù)防與護(hù)理 支架置入和展開過程中會(huì)損傷局部腫瘤組織而引起出血，都較輕。術(shù)中密切觀察生命體征，注意腹痛部位及性質(zhì)，觀察大便顏色和性狀，如少量出血，無需特殊處理，一般24～48h 后出血停止。如腹痛腹脹明顯，大量便血，肛門指檢有鮮紅色血性液體，應(yīng)立即通知醫(yī)生，予輸液止血處理。必要時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備。

4)支架移位或脫落的預(yù)防與護(hù)理 早期支架移位或脫落可能與支架過小，支架張力不足，帶膜支架的選擇有關(guān)。晚期支架移位可能與化療后腫瘤縮小有關(guān)，表現(xiàn)為腹痛腹脹未緩解，支架置入后無大便排出。應(yīng)復(fù)查腹部立位X 線平片和腸鏡檢查，并與之前照片判斷支架是否移位或脫落。

2.5 出院指導(dǎo)

囑患者保持心情愉快,注意休息,適當(dāng)活動(dòng),避免勞累;進(jìn)食含優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、豐富維生素、適量纖維素及易消化的飲食,少量多餐,禁食長(zhǎng)纖維大團(tuán)塊的食物及生、冷、硬、辛辣等刺激性食物;保持大便通暢,避免用力排便;永久性支架置入的患者,支架置入后每2～4周行腹部平片或腸鏡等檢查,了解支架位置及通暢情況；出現(xiàn)便血、腹痛、腹脹或肛門停止排便、排氣等癥狀,及時(shí)到醫(yī)院就診。

3 體會(huì)

乳頭括約肌切開刀輔助下，經(jīng)內(nèi)鏡放置腸道金屬支架解除梗阻后,通過營(yíng)養(yǎng)支持使患者全身情況得以改善,為術(shù)前準(zhǔn)備贏得充足的時(shí)間,變急診手術(shù)為擇期手術(shù)；對(duì)于腫瘤晚期、局部病灶不能切除的原發(fā)或復(fù)發(fā)性結(jié)腸惡性腫瘤、有嚴(yán)重并發(fā)癥不能耐受手術(shù)和拒絕手術(shù)治療的患者,經(jīng)內(nèi)鏡放置腸道金屬支架可替代姑息性結(jié)腸造瘺術(shù)進(jìn)行姑息性治療,避免長(zhǎng)期依賴肛袋之苦,提高患者的生活質(zhì)量[7～12]。因此腸道支架置入術(shù)作為目前內(nèi)鏡治療結(jié)腸梗阻的一項(xiàng)前沿技術(shù)，在國(guó)內(nèi)和國(guó)外的臨床實(shí)踐中均取得了良好的效果，對(duì)于治療結(jié)腸惡性梗阻具有廣闊的應(yīng)用前景。如何更好地進(jìn)行該手術(shù)的護(hù)理？根據(jù)以上病例的經(jīng)驗(yàn)積累，對(duì)關(guān)于乳頭括約肌切開刀輔助下經(jīng)內(nèi)鏡腸道支架置入術(shù)相關(guān)的護(hù)理進(jìn)行以下總結(jié)：

1)術(shù)前應(yīng)重視患者的心理護(hù)理，結(jié)腸癌癥患者起病急驟，反復(fù)出現(xiàn)腹痛、嘔吐等癥狀，治療效果差，患者經(jīng)常出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼等情緒，良好的術(shù)前心理護(hù)理可提高患者的依從性，促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)。

2)物品準(zhǔn)備要充分齊全。此手術(shù)所用的藥物和器械較常規(guī)內(nèi)鏡種類多，手術(shù)前多與主刀醫(yī)師溝通，列好術(shù)前準(zhǔn)備物品清單，防止遺漏。

3)術(shù)中配合時(shí)應(yīng)動(dòng)作默契、嫻熟，由具有豐富內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士配合，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

4)重視術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。操作難度高，即使是有豐富內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，仍然無法完全避免并發(fā)癥的發(fā)生。最常見的并發(fā)癥為腸道出血、穿孔、感染，支架可能會(huì)出現(xiàn)支架移位、脫落、堵塞等。術(shù)后一定要密切觀察，如果能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)一般不會(huì)造成嚴(yán)重后果。

5)科學(xué)指導(dǎo)患者的飲食、活動(dòng)可促進(jìn)患者的康復(fù)，進(jìn)食、活動(dòng)不當(dāng)往往會(huì)影響手術(shù)效果。