股骨轉子下骨折的治療進展

孫 哲，劉紹靈，鄧 進

股骨轉子下骨折是指骨折線在小轉子下5cm范圍內的特殊骨折類型[1]。Boyd等于1949年首次對其進行描述，也有學者認為小轉子到股骨近端中上1/3處均可定位骨折范圍[2]。股骨轉子下區域有特殊的解剖學和生物力學特點：(1)肌肉止點多，骨折后近端發生屈曲、外展、外旋畸形，骨折遠端發生內收畸形[3]；(2)由皮質骨組成，骨折愈合困難，易導致內固定失敗[4]；(3)非手術治療可導致墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等嚴重并發癥，只要沒有手術禁忌，股骨轉子下骨折均首選手術治療[1]；(4)應力高度集中，實驗證實髖關節承受的壓力在緩慢行走時為體重的3倍，緩慢行走時是體重的4.9倍[5]。股骨轉子下骨折治療棘手，并發癥發生率高，本文就股骨轉子下骨折的分型和手術治療進行綜述。

1 股骨轉子下骨折的流行病學特征

轉子下骨折約占股骨骨折的7%～34%，并發癥發生率為19%～32%[6]。其發病年齡呈雙峰分布[7]，年輕患者多見于交通傷、高墜傷等高能量損傷，常合并其他部位損傷；老年患者多由低能量損傷所致，骨質疏松也是其發病因素之一[8]。

2 股骨轉子下骨折的分型

Fielding和Magliato[9]依據骨折線與小轉子的距離對股骨轉子下骨折進行分型，此分型簡單易用，但沒有涉及粉碎性骨折，不能評估骨折的穩定性。Zickel[10]依據骨折的X線表現，按照斜形骨折的長度對骨折進行分型。該分型也未考慮粉碎性骨折的問題，且隨著內固定器械的發展該分型系統無法指導臨床治療。Seinsheimer[11]根據骨折塊的數量、位置及骨折線形狀對骨折進行分型，強調股骨內側皮質完整的重要性，認為內側皮質缺損可引起斷端不穩并最終導致內固定失效，對骨折預后具有良好的預測作用。AO分型能客觀地體現骨折粉碎程度、穩定性并評估手術難易程度及預后，但無法對骨折線是否累及大、小轉子等情況進行描述。Russell和Taylor[12]根據小轉子的連續性和骨折線是否累及梨狀窩提出分型，試圖將骨折分為適合髓內固定治療和適合髓外固定治療兩類，由于目前的髓內釘可于大轉子頂點進針，故這種分型的實用性受到了限制[4]。在上述分型系統中，Seinsheimer分型和Russell-Taylor分型在臨床上應用較多，二者對骨折嚴重程度和治療難易程度有一定預測作用，并對手術方式的選擇有一定的指導意義[13]。

3 股骨轉子下骨折的治療

目前國內外對于股骨轉子下骨折的治療均首選手術治療，但對于手術方式的選擇尚存有爭議，盡管髓內固定在生物力學方面比髓外固定有優勢．但目前并無證據表明髓內固定的愈后優于髓外固定[14]。根據是否手術，可將治療方式分為非手術治療和手術治療。

3.1非手術治療 在20世紀50年代以前，石膏固定、骨牽引等治療措施是股骨轉子下骨折的主要治療方式，但骨折畸形愈合、不愈合等并發癥發生率高，且長期臥床可產生墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發癥。非手術治療的患者容易出現短縮和內翻畸形，引起明顯的患肢跛行和外展活動受限。Vlasco和Comfort[15]回顧性研究82例病例，結果32例非手術治療患者中50%發生不良結果，而手術組發生率為21%。因此，非手術治療僅適用于：(1)傷前長期臥床，肢體無法活動者；(2)嚴重全身感染者；(3)術區皮膚破損者；(4)患其他疾病無法耐受手術的者。

3.2手術治療 隨著治療理念的改變、手術技術和器械進步，絕大多數股骨轉子下骨折可以通過手術治療取得良好的治療效果。目前，手術已成為股骨轉子下骨折的首選治療方案。根據內固定物的不同可將手術方式分為髓內固定、髓外固定和外固定。

3.2.1髓內固定 髓內固定為中心固定，相比髓外固定，其力學優勢主要為更短的力臂、更大的強度和扭轉剛度，更好的載荷分散能力，降低了內固定物斷裂和近端鎖定釘穿出等風險，髓內釘可經皮微創置入，對骨折斷端損傷小，符合生物學固定(BO)原則，可以降低骨折不愈合率，是目前股骨轉子下骨折的主要手術方式。

(1)Gamma釘：Gamma釘可在骨折復位后將股骨頭、頸、轉子部和股骨近端緊密固定在一起，保持良好的血液供應。其優點為：(1)骨折斷端固定牢固；(2)允許局部骨折部位嵌插；(3)力臂短；(4)損傷小，感染率低，愈合率高；(5)擴髓產生的骨碎屑可促進骨折愈合。Gamma釘并發癥：(1)主釘尾端粗大，增加了股骨頭缺血壞死的風險；(2)在骨質疏松、過早負重及拉力釘位置欠佳等情況下易導致拉力釘切出；(3)Gamma釘外翻角度過大時易造成髓內釘遠端股骨干骨折和鎖釘斷裂；(4)抗旋能力差；(5)鎖釘的置入，尤其是遠端鎖釘的置入可能會對伸膝裝置造成損傷[16]。

(2) 股骨近端髓內釘(proximal femroal nail，PFN)：PFN是在Gamma釘基礎上發展而來，治療股骨轉子下骨折時要求骨折線的最近段到小轉子下的距離不小于2cm。PFN的優點為：(1)主釘直徑小，減少不必要的擴髓；(2)近端為2枚拉力螺釘，防旋能力強；(3)增加遠端交鎖孔以遠的長度，降低髓內釘遠端骨折風險。Gotze等[17]報道，使用PFN治療股骨近端骨折效果較好，手術失敗率較低，無交鎖釘遠端骨折發生。股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail Anti rotation, PFNA)是PFN的進一步改進，被認為是股骨轉子下骨折的最佳內固定物，優點是：(1)近端為螺旋刀片設計，其強度比其他交鎖釘大41%,抗屈服應力比其他交鎖方式大13%～21%[3]；(2)螺旋刀片兼具成角穩定及抗旋轉作用，打入過程對周圍骨質產生填壓作用，特別適用于伴有骨質疏松的老年患者[18]；(3)螺旋刀片與主釘之間的鎖定設計使防旋作用得到增強。因此，可用于內側皮質不連續的不穩定型轉子下粉碎性骨折[19]。PFNA缺點主要為：(1)小切口置入，在治療伴有小轉子骨折等復雜骨折時可能較為困難；(2)當股骨前弓過大時，股骨遠端骨折風險高；(3)在嚴重骨質疏松病例中，近端切出及遠端骨折風險高。

3.2.2髓外固定 髓外固定屬于偏心固定，其抗旋轉能力強，相比髓內固定，其在治療合并肺損傷的多發傷時可明顯降低患者肺部相關并發癥的發生率。

(1)動力髁鋼板(DCS)：DCS最初用于治療股骨髁骨折，近年來逐步用于股骨近端骨折的治療。其拉力釘置入點比動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)更靠近端，可在近折段中置入兩個以上螺釘，尤其是可置入股骨矩中[20]。DCS固定外側皮質，具有張力帶作用；拉力釘產生滑動，起到動力和靜力加壓作用，因此DCS術后骨折穩定性好，利于早期功能鍛煉。DCS的主要缺點是擰入拉力釘需去除大量骨質，且為防止骨折塊圍繞拉力釘旋轉需要擰入第二枚螺釘進行固定。

(2)股骨近端鎖定鋼板：股骨近端鎖定鋼板是根據BO理念設計的一種新型接骨板，其穩定性不依賴鋼板與骨質摩擦力，減少了對骨膜的壓迫作用；通過間接復位技術減少了軟組織剝離，保護了骨折斷端血運；接骨板的解剖型設計使其無需塑形就可達到股骨大轉子外側良好貼服，保證了內固定物的固定強度。隨著微創技術及BO原則的發展，股骨近端鎖定鋼板成為目前最為常用的髓外固定系統[21]。股骨近端鎖定鋼板具有良好的角穩定性，適于治療內側有粉碎骨折塊的股骨轉子下骨折，特別是伴有骨質疏松的老年患者。其缺點主要為不能用于股骨近端內側壁不完整骨折的治療；手術切口大，術中失血量較多且對臀中肌及股外側肌的起止點存在不同程度破壞等，故不利于早期肢體功能的恢復。

(3)微創固定系統(LISS)：LISS最早用于治療膝關節周圍骨折，其由鎖定鋼板和鎖定螺釘組成，具有良好的角穩定性，易于微創操作。與股骨近端鋼板相比其優點為：只有鎖定孔而無加壓孔，對骨膜無壓迫作用，有利于骨折的愈合；經皮插入操作，更符合生物學固定原則；經股骨矩而非股骨頸進行固定，對股骨頭血運破壞小。O’Toole等[22]通過實驗證實，LISS在治療合并骨質疏松癥的股骨轉子下骨折時可比角鋼板和髓內釘承受更大的破壞作用力，耐受更大的軸向負荷。LISS的主要缺點為不能用于小轉子區粉碎性骨折的治療,且對手術技術要求高,學習曲線長。

(4)外固定治療：外固定架兼具固定和復位作用，適于各型轉子下骨折的手術治療，尤其是患嚴重基礎疾病及不能耐受切開復位操作的患者。其禁忌證為骨質疏松、穿針處皮膚條件差、精神病患者及對疼痛不能耐受者。李文峰等[23]認為單邊外固定支架治療股骨轉子間及轉子下骨折療效滿意。外固定架的缺點主要為：外固定后通常斷端對位較差，成角等畸形難以完全糾正；固定不牢靠，骨折不愈合發生率高；不利于下肢關節功能鍛煉。目前外固定支架在股骨轉子下骨折的臨床治療上已極少應用。

4 小結

股骨轉子下區域有著獨特的解剖位置和特殊的生物力學，該部位骨折首選手術治療。盡管髓內與髓外固定方式治療股骨轉子下骨折均有治療成功的病例報道，但仍應以髓內固定為主，術中遵循生物學固定原則，減少不必要的暴露和剝離，保護斷端的軟組織附著以降低骨折不愈合等并發癥的發生率。對于有骨缺損的患者均需一期植骨恢復骨質連續性，減少內固定失效、內翻畸形的發生。骨折固定時，嚴格遵循手術技術標準進行操作，這樣可避免不必要的并發癥和獲得良好的治療效果。完善的術前計劃、規范的治療方式和有效的術后隨訪，是獲得良好治療效果的基礎。

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