不同方式應用氨甲環酸對股骨轉子間骨折PFNA-Ⅱ內固定術圍手術期失血影響的臨床研究

周述清，朱秋汶，朱 明，張孝華，倪衛東

股骨轉子間骨折是老年人常見的骨折類型，其發病率隨著我國人口老年化逐年升高，傷后1個月內的病死率為8.7%～13.3%[1-3]，其主要死因包括墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等。亞洲型股骨近端防旋型髓內釘(proximal femoral nail antirotation Ⅱ，PFNA-Ⅱ)因其更適合亞洲人群已成為我國此類骨折治療的主要手術方式[4]，但術后患者隱性失血量大，影響了患者的術后恢復。不少患者術后需要輸血，圍手術期糾正患者貧血是臨床醫生都會面臨的問題，采用多模式聯合血液管理方法能夠減少此類患者的失血量和輸血量[5]。其中氨甲環酸(tranexamic acid,TXA)能夠有效減少圍手術期失血量，降低輸血率，且不增加DVT發生風險，已被絕大多數骨科醫師認同，尤其是應用于髖膝關節置換手術[6-7]。近年來，亦有學者將其用于髖部骨折手術，靜脈或局部應用TXA在減少PFNA-Ⅱ術后出血方面顯示了良好的效果和安全性[8-9]。本試驗對比研究靜脈、聯合用藥對PFNA-Ⅱ術中、術后失血的影響。

資料與方法

1 一般資料

選取2015年1月—2017年5月江津區中心醫院行PFNA-Ⅱ內固定治療的股骨轉子間骨折患者177例，其中男性69例，女性108例；年齡63～99歲，平均81.5歲。按分層隨機分組法分為：靜脈應用TXA組：59例，手術開始時將TXA1g(200mL)靜脈滴注，在擴髓后將生理鹽水100mL注入髓腔；靜脈聯合局部應用TXA組：59例，手術開始時將TXA0.5g(100mL)靜脈滴注，在擴髓后將TXA0.5g(100mL)注入髓腔；不使用TXA組：59例，術前予100mL生理鹽水靜脈滴注，在擴髓后將生理鹽水100mL注入髓腔。

納入標準：(1)單側股骨轉子間骨折，沒有合并其它損傷。(2)既往無髖關節手術史。排除標準：(1)伴有嚴重的凝血障功能礙，或伴有其它血液系統疾病的患者。(2)近期或正在使用抗凝藥物如阿司匹林等藥物者。(3)有慢性心功能不全、支架植入、房顫以及血栓病史患者。

所有患者均由同一組醫師完成手術，麻醉為椎管內或全身麻醉，手術方式為閉合復位PFNA-Ⅱ內固定，3組間患者性別、體質量指數、手術時間等無明顯差異，術中不放置引流。圍手術期使用低分子肝素鈣抗凝，預防深靜脈血栓形成。圍手術期輸血標準：血紅蛋白≤70g/L，糾正至90g/L以上。術后定期復查血常規、凝血功能、D-Ⅱ聚體及雙下肢血管彩超檢查。

2 觀察指標

記錄患者術中失血量，術中、術后輸血量，術前及術后1、3、6d血常規、凝血功能、D-Ⅱ聚體等，以及患者術后并發癥情況。

Sehat等[10]于2000年提出“隱性失血”的概念，筆者應用Gross方程[11]計算紅細胞的容積，依據術前術后血常規等數據，計算圍手術期失血量及隱性失血量。

患者術前血容量(patient blood volume，PBV)通過Nadler等[12]的方法計算：(1)PBV =K1×H3(m3)+K2×W(kg)+K3，公式中男性：K1=0.3669,K2=0.03219,K3=0.6041；女性：K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833；H為身高，W為體重；(2)總紅細胞丟失量= PBV×(Hct術前-Hct術后)，理論失血量=總紅細胞丟失量/Hct術前；(3)實際失血量=理論失血量+輸血量=隱性失血量+顯性失血量。

3 統計學分析

結 果

1 患者基線資料

各組患者在性別構成、年齡、體質量指數、致傷原因(摔傷/道路交通傷)、術前血紅蛋白、術前紅細胞比容、術前凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、纖維蛋白原、術前雙下肢血管B超、手術時間的比較差異均無統計學意義(P>0.05)，提示3組之間具有可比性，見表1。

2 圍手術期失血量的比較

靜脈應用TXA組與靜脈聯合局部應用TXA組患者總失血量均低于不使用TXA組(P1< 0.05，P3<0.05，P3< 0.01)，同時，靜脈聯合局部應用TXA組患者的總失血量也低于靜脈應用TXA組(P1< 0.05)。術后Hb下隆最大值靜脈應用TXA組、靜脈聯合局部應用TXA組明顯低于不使用TXA組，差異有統計學意義(P2<0.05，P3<0.05)，而靜脈應用TXA組、靜脈聯合局部應用TXA組比較差異無統計學意義(P1=0.177)。見表2、3。

3 各組輸血率的比較

靜脈應用TXA組有7例患者術后輸血，輸血率為11.7%(7/59)；靜脈聯合局部應用TXA組有6例患者術后輸血，輸血率為10.2%(6/59)；不使用TXA組有4例術中輸血，5例術后輸血，輸血率為15.3%(9/59)。采用Fisher確切概率法統計顯示三組間差異無顯著性意義(P>0.05)。

4 并發癥發生率的比較

靜脈應用TXA組3例術后第7天彩超發現小腿肌間靜脈血栓形成(5.08%，3/59)； 靜脈聯合局部應用TXA組2例術后第7天彩超發現小腿肌間靜脈血栓形成(3.39%，2/59)；不使用TXA組1例術后第7天彩超發現腘靜脈血栓形成，1例術后第10天突發腦梗塞(3.39%，2/59)。三組患者住院期間均無肺栓塞、急性冠狀動脈綜合征發生，血栓性并發癥發生率無明顯差異(P>0.05)。

表1 三組患者基線資料比較

表2 三組患者隱性失血量、顯性失血量、總失血量、術后Hb下降最大值比較

表3 三組患者隱性失血量、顯性失血量、總失血量、術后Hb下降最大值統計值比較

討 論

髖部骨折患者平均年齡偏高，常合并高血壓、冠心病、動脈硬化等基礎疾病，骨折后的應激反應常常加重原有的合并癥，甚至誘發其他疾病。傷后長期臥床也使患者容易并發墜積性肺炎、壓瘡及下肢深靜脈血栓等并發癥[1,3]。早期手術干預，快速恢復，才能減少長期臥床相關并發癥。近年來， PFNA-Ⅱ內固定治療轉子間骨折已成為臨床醫師的首選，其具有手術操作便捷、手術切口小、固定牢固等優點[4]，可有效緩解疼痛，減少長期臥床引起的墜積性肺炎、壓瘡等并發癥的發生。但術后患者隱性失血量大，文獻報道其術后平均隱性失血量可高達800mL[8]。

至于隱性失血的原因,研究發現可能和下列因素有關[8-9,13]：(1)轉子部血供豐富，骨折后斷端失血，不少患者術前就已經合并輕中度貧血；(2)股骨術中擴髓后髓腔持續滲血；(3)髖部肌肉較多且老年患者軟組織松弛，傷后以及手術后肌肉滲血進入組織間隙，不便加壓包扎，所以臨床可見到患者術后髖部腫脹；(4)手術創傷等因素激活的纖溶反應使術后出現大量失血；(5)凝血功能異常，且圍手術期使用抗凝藥物可能會加重失血。

股骨轉子間骨折PFNA-Ⅱ內固定術后隱性失血嚴重影響了患者的恢復。早期大量的隱性失血會增加心臟負擔，容易誘發心腦血管意外。并且，患者疲乏無力，不利于術后的康復訓練，也使得臥床時間延長，增加墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發癥發生率。此外，機體發生大量失血后，皮膚血供減少，手術切口愈合能力降低，也增加了切口感染機會。

故而，糾正PFNA-Ⅱ治療患者圍手術期貧血是臨床醫生都會面臨的問題，采用多模式聯合血液管理方法能夠減少此類患者的輸血量，如圍手術期應用TXA[5,14]。髖部骨折時以及手術的創傷均會促使纖維蛋白的溶解，TXA作為一種抗纖溶藥物，可以早期阻斷纖維蛋白溶解的進程從而減少失血[14]。國內外研究證實，TXA局部或全身用藥能顯著降低髖、膝關節置換及PFNA-Ⅱ內固定圍手術期顯性、隱性失血量，降低輸血率，且不增加下肢深靜脈血栓等血栓性并發癥的發生率[14-16]。但最近國外一項多中心隨機、對照、雙盲臨床研究發現，圍手術期靜脈應用TXA能有效減少髖部骨折術后失血，降低輸血率，但治療組9 例發生了血栓性并發癥，對照組只有3例。故而認為靜脈使用TXA會增加血栓性疾病的發生率，不建議應用于髖部骨折手術[17]。

TXA的使用方法上，以往多傾向于靜脈滴注，但近年來越來越多的研究報道局部應用在髖膝關節置換手術中更具優勢[18]。轉子間骨折髓內與髓外固定比較，髓內固定術后Hb丟失嚴重，PFNA-Ⅱ內固定術后隱性失血考慮主要系髓腔內操作，組織間隙滲出引起，將TXA局部應用是否更有利于減少術中術后失血尚不明確。

因此，筆者對比研究了靜脈、靜脈聯合局部應用TXA對PFNA-Ⅱ內固定術中、術后失血的影響。研究結果顯示，股骨轉子間骨折PFNA-Ⅱ內固定術后自然病程情況下Hb最低點出現在術后第3～5天，說明在術后早期手術創面內存在持續慢性失血。靜脈應用TXA組和聯合應用TXA組的術后隱性失血量、總失血量均小于不應用TXA組，術后Hb最低點出現在術后第2～4天。說明PFNA-Ⅱ內固定治療轉子間骨折，圍手術期應用TXA，可以明顯地減少隱性失血及總失血量，有利于維持老年人內環境平衡，減少了手術對患者局部及全身的影響，比如并發深靜脈血栓、墜積性肺炎等臥床相關并發癥。

股骨轉子間骨折PFNA-Ⅱ內固定術失血主要系術中髓腔內操作以及術后纖溶亢進引起的失血，局部應用TXA更具靶向性，能很快提升手術區域的藥物濃度，盡早發揮止血作用，有效減少術中顯性失血，而靜脈應用TXA可于全身范圍抑制因手術創傷激活的纖溶亢進，不僅有效減少顯性失血，更有利于減少術后隱性失血。本試驗聯合應用TXA組術后隱性失血及總失血量均小于靜脈應用TXA組，說明聯合應用TXA較單純靜脈應用TXA效果更佳，且并不增加術后發生血栓相關性疾病的發生率，具有更好的有效性及安全性。

本研究存在以下不足：在統計患者體重時，因傷后不易測量，系由患者提供其近期體重；使用氨甲環酸以總量計算，并非濃度；統計患者住院期間并發癥，院外是否發生并發癥未進一步隨訪。

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