三種內固定方式治療老年穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的療效對比

徐成振，楊文貴，韓雪昆，方 瑋，蘇志惠

股骨粗隆間骨折是一種常見的髖部骨折類型，多發(fā)于老年人群，其發(fā)病率較高，且隨著我國老齡化的加重正持續(xù)增高，給家庭和社會帶來了不小的負擔[1-2]。股骨粗隆間骨折的危害較為嚴重，可導致呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡、下肢血栓等各種并發(fā)癥的發(fā)生，患者的病死率也較高[3-4]。目前臨床上一般采用外科手術聯(lián)合內固定的方式進行治療，常用的固定方式主要有動力髖螺釘(DHS)、經皮微創(chuàng)加壓鋼板(PCCP)、Gamma釘、解剖型鎖定鋼板(LPFP)、股骨近端髓內釘(PFN)及股骨近端防旋髓內釘(PFNA)等，但治療效果卻不盡相同[5]。為此，本研究探討分析了老年人股骨隆間骨折Gamma釘、PFNA及DHS三種內固定治療療效，旨在為臨床治療提供一定的理論依據。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2013年2月—2016年8月在南京梅山醫(yī)院治療的穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折老年患者336例，其中Gamma釘治療108例，PFNA治療137例，DHS治療91例。納入標準：(1)年齡≥65歲，均為單側骨折；(2)影像學檢查確診為股骨粗隆間骨折，Evans-Jensen分型：Ⅰ～Ⅱ型[6]；(3)臨床資料完整，可以完成隨訪者；(4)接受Gamma釘、PFNA或DHS內固定者。排除標準：(1)既往有髖部活動障礙病史；(2)基礎疾病重，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅳ～Ⅴ級[7]；(3)有病理性骨折、陳舊性骨折、嚴重骨質疏松癥、重度營養(yǎng)不良等。三種治療方式患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三種治療方式患者一般資料比較

2 治療方法

所有患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉，并將足固定于牽引床后進行牽引復位。

2.1PFNA組 患者術區(qū)常規(guī)消毒并鋪巾后沿大粗隆頂端自上向下作 5～10cm切口，依次切開皮膚、皮下及闊筋膜，鈍性劈開臀中肌以暴露大粗隆頂端。沿股骨縱行方向打入導針，以近端鉆沿導針鉆入髓腔，選擇合適的PNNA 主釘置入髓道后拔出導針。進一步復位，在定位器的引導下將股骨頸內導針打入，觀察導針位置是否良好，并選擇合適長度的股骨頸螺釘，鉆孔后依次敲入防旋轉刀片，最后再擰入2枚鎖定釘。C型臂透視進一步確定PFNA固定是否良好，若無問題則以生理鹽水和稀釋活力碘沖洗傷口，關閉傷口后無菌敷料覆蓋并包扎傷口。

2.2DHS組 患者術區(qū)常規(guī)消毒并鋪巾后在股骨大轉子下3cm左右作長10～20cm縱向切口，依次切開皮膚、皮下及遠端闊筋膜；從股骨外側向股骨頭部打入克氏針，位置居于股骨頭頸中下1/3處，深度位于股骨頭軟骨下1cm；沿克氏針方向擴大骨道，選擇合適的拉力螺釘和接骨鋼板，采用皮質骨螺釘進行固定，牽引后上好尾釘。C型臂透視確定鋼板螺釘的位置，若無問題可沖洗傷口，關閉傷口后無菌敷料覆蓋并包扎傷口。

2.3Gamma釘組 患者術區(qū)常規(guī)消毒并鋪巾后在股骨大粗隆近端取一縱行切口，依次切開皮膚、皮下及遠端闊筋膜，在大粗隆頂點稍內側處進針，C型臂透視下確認其位置，滿意后插入導針并進行擴髓。選擇合適的Stryker Gamma釘主釘(直徑小于擴髓鉆鉆頭直徑 0.5～1mm)并插入，深度至近端拉力釘位于股骨頸中下處，隨后將導針旋入股骨頸，使導針針尖位于股骨頭下1cm；以皮質開口器將外側皮質開口并旋入拉力螺釘，用防旋釘鎖緊拉力螺釘。C型臂透視下安裝遠端鎖釘及主釘尾帽，若無問題可沖洗傷口，關閉傷口后無菌敷料覆蓋并包扎傷口。

3 隨訪方法

所有患者均在術后進行為期12個月的隨訪，隨訪過程中，每月要求患者復診1次，觀察患者入組時及術后12個月時的髖關節(jié)功能，對比三組治療前后髖關節(jié)評分變化情況。

4 判斷標準

Harris髖關節(jié)評價：主要對疼痛、功能、下肢畸形及髖關節(jié)活動情況進行評價，總分為100分，分數越低，患者髖關節(jié)功能越差。骨折愈合標準：根據臨床及影像學進行判斷，臨床上患者髖關節(jié)主動、被動活動時無疼痛、局部壓痛和縱向叩擊痛，X線片顯示有連續(xù)性骨痂達到骨折斷端的50%以上[8]。

5 統(tǒng)計學分析

結 果

1 三組手術情況比較

PFNA組手術時間和術中出血量明顯低于Gamma釘組和DHS組(P<0.05)；Gamma釘組術后引流量明顯低于PFNA組和DHS組(P<0.05)；DHS組手術時間、術中出血量和術后引流量明顯高于Gamma釘組和PFNA組(P<0.05)。見表2。

2 三組術后指標比較

DHS組下地負重時間明顯低于Gamma釘組和PFNA組(P<0.05)；Gamma釘組下地負重時間明顯低于PFNA組(P<0.05)；Gamma釘組、PFNA組和DHS組骨折愈合時間、術后12個月Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

3 三組并發(fā)癥比較

DHS組并發(fā)癥發(fā)生率為20.88%，明顯高于Gamma釘組和PFNA組(χ2=12.296和10.394，P<0.05)；Gamma釘組和PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.422，P>0.05)。見表4。

典型病例見圖1～3。

表2 三組手術情況比較

與Gamma釘組比較:*P<0.05；與PFNA組比較:#P<0.05

表3 三組術后指標比較

與Gamma釘組比較:*P<0.05；與PFNA組比較:#P<0.05

表4 三組并發(fā)癥比較(n)

a b

圖1 患者男性，67歲，Evans-JensenⅠB型股骨粗隆間骨折，行DHS內固定手術治療，術后骨折復位位置良好。a.術前髖部正位X線見右側股骨粗隆間骨皮質不連續(xù)，Evansk-JensenⅠB型;b:術后3個月髖部正位X線見骨折復位良好，無內固定移位

a b

圖2 患者女性,70歲，Evans-JensenⅠB型股骨粗隆間骨折，行PFNA內固定治療，術后骨折復位位置良好。a.術前髖部正位X線見左側股骨粗隆間骨皮質不連續(xù)，Evans-JensenⅠB型;b.術后3個月髖部正位X線見骨折復位良好，無內固定移位

a b

圖3 患者女性,69歲，Evans-JensenⅡA型股骨粗隆間骨折，行Gamma釘內固定治療，術后骨折復位位置良好。a.術前髖部正位X線見左側股骨粗隆間骨皮質不連續(xù)，Evans-JensenⅡA型;b.術后3個月髖部正位X線見骨折復位良好，無內固定移位

討 論

股骨粗隆間骨折臨床上較為常見，約占所有髖部骨折的40%，隨著我國老齡化程度的加重，患病人數正逐年增多[9]。老年人身體機能較差，非手術治療的預后較差，因此對于Evans-Jensen Ⅰ～Ⅱ型的穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，多主張早期行外科手術治療，可有效減少臥床時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[10]。目前常用的內固定方式包括DHS、Gamma釘和PFNA等，各種方式均有優(yōu)缺點，在選擇上可根據患者一般情況、術者經驗和患者意愿進行選擇，臨床尚無統(tǒng)一定論[11-12]。

從本次研究的結果顯示，三組骨折愈合時間和術后12個月Harris評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。然而在手術過程中筆者發(fā)現(xiàn)DHS多固定于股骨外側骨皮質，其力臂較長，彎距也較大，因此手術一般選擇大轉子處作切口，該切口長度可達10～20cm，導致術中出血顯著增加，而PFNA和Gamma釘屬于微創(chuàng)手術范疇，切口一般在5～10cm，大大降低了術中出血量，同時手術步驟較簡單，因此本次研究中三組手術時間和術中出血量由高至低均依次為DHS組、Gamma釘組和PFNA組(P<0.05)[13]。在術后下地負重時間方面，由短至長依次為DHS組、Gamma釘組和PFNA組，說明DHS可使患者早期進行功能鍛煉，原因可能為DHS手術可通過股骨頸內拉力螺釘的滑動加壓作用以及側方套管鋼板有效連接使股骨頭頸段和股骨干固定在一起，具有加壓和滑動雙重功能，其堅固性更強。進一步分析發(fā)現(xiàn)，DHS組并發(fā)癥發(fā)生率為20.88%，明顯高于Gamma釘組和PFNA組，提示DHS術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，其原因多與切開復位、股骨頸內螺釘位置不滿意等有關，因此對于一般情況較差、無法耐受切開復位術的患者，應避免采取DHS術。總結：(1)無論PFNA、DHS還是Gamma釘內固定，術前滿意的手法復位不僅有利于導針準確而快速地置入，同時降低了骨折斷端的剪切力及旋轉不穩(wěn)定；另一方面，針對小粗隆骨塊的復位固定，對糾正股骨矩的骨質缺損、預防髖內翻和縮短骨折愈合時間均有重要意義。以往有學者采用鋼絲捆扎、螺釘固定和小粗隆固定器等方式，效果顯著[14]；(2)PFNA主釘的直徑僅比髓腔小1mm左右，在置入的過程中避免暴力錘擊，以免股骨干發(fā)生骨折；(3)在使用DHS內固定時，根據骨折情況聯(lián)合應用小粗隆部的拉力螺釘和粗隆部的防旋螺釘，以增加固定的穩(wěn)定性；(4)在使用Gamma釘固定時，先要預防術后因上位拉力釘位置過高切割股骨頭導致頸干角丟失而形成髖內翻，因此應保持股骨頸上位拉力釘位于股骨頭居中稍偏后，保證股骨頭內后側的支撐力，下位拉力釘緊貼股骨頸下，這樣符合股骨頸傳導載荷的生物力線[15]。本次研究存在以下不足：(1)病例數量較少，隨訪時間較短，因此若比較三種術式的遠期效果仍需大樣本、長時間的臨床試驗；(2)三種術式的難度存在一定差異，主刀醫(yī)生分別由筆者科室不同級別經驗的醫(yī)師擔任，限于病例數量，對結果造成了一定偏倚，特別是手術時間和并發(fā)癥方面，因此在今后的研究中應對術者進行局限以降低偏倚。

綜上所述，對于老年穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者，Gamma釘、PFNA和DHS內固定治療均可獲得滿意療效，PFNA和Gamma釘在縮短手術用時和減少術中出血量效果顯著，DHS可使患者早期進行負重訓練。然而在選擇上仍要綜合考慮患者年齡、骨質疏松程度和身體一般狀況，特別是對于Evans-Jensen Ⅲ～Ⅳ型的不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，臨床上應首選股骨頭置換。

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