骨水泥假體在老年THA手術中的應用效果及對凝血功能的影響

詹 鵬，趙 暢，張 宇

隨著我國老齡化的不斷加重，骨質疏松和關節退化患者越來越多，股骨頸骨折的發病率也在持續增高，給家庭和社會帶來了沉重的負擔[1-2]。臨床上多采用老年全髖關節置換術(THA)治療老年股骨頸骨折，其可明顯緩解患者的疼痛，并能恢復髖關節的正常力線結構，盡早地使患者恢復站立行走，避免長期臥床引起的各種并發癥，進而提高患者的預后效果[3-4]。目前全髖關節置換術所采用的假體主要分為非骨水泥型和骨水泥型兩種，但對于手術選擇何種假體仍存在一定的爭議，其中骨水泥型假體更適合于老年患者，但也可能會增加患者深靜脈栓塞(DVT)或肺、腦栓塞等的發生率，不利于患者的預后[5-6]。為了進一步探討老年全髖關節置換術(THA)患者應用骨水泥假體的手術效果及對患者凝血功能變化的影響，本研究對珠海市人民醫院行THA手術治療的老年患者分別采用骨髓泥型假體和非骨水泥型假體植入后的效果進行了分析比較，旨在為臨床上提供一定的理論依據。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2014年1月—2016年12月珠海市人民醫院行THA手術治療的256例老年患者臨床資料，其中128例患者采用骨水泥型假體(骨水泥組,施樂輝公司，SYNERGY骨水泥柄)，128例患者采用非骨水泥型假體植入(非骨水泥組，施樂輝公司，POLARSTEM非骨水泥型股骨柄)。骨水泥組男性58例，女性70例；年齡60～84歲，平均73.1歲。臨床診斷：股骨頸骨折66例、股骨粗隆間骨折54例、無菌性股骨頭壞死8例。非骨水泥組男性66例，女性62例；年齡60～81歲，平均70.9歲。臨床診斷：股骨頸骨折72例、股骨粗隆間骨折50例、無菌性股骨頭壞死6例。兩組的年齡、性別、病因比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2 納入與排除標準

納入標準：(1)患者具有明確的外傷病史明確診斷為股骨頭無菌性壞死；(2)患者均入院后完善X線、CT、MRI相關檢查；(3)均為閉合性骨折；(4)術前心肺功能檢查正常；(5)手術前與患者簽署知情同意書。排除標準：(1)伴有骨腫瘤疾病；(2)嚴重營養不良、貧血、骨質疏松；(3)長期應用免疫抑制劑、糖皮質激素、抗凝藥物；(4)伴有精神疾病或認知功能障礙。

3 手術方法

所有患者均采用常規人工全髖關節置換手術進行治療，具體方法如下：全麻或硬膜外麻醉后取側臥位,以髓關節后外側入路,依次切開皮膚、筋膜后鈍性劈開臀大肌,切斷臀大肌后顯露并切斷外旋肌止點,切除被拉長增厚的關節囊后松解肌鍵和筋膜,將股骨頭脫出后按術前制定的截骨線進行截骨。充分顯露髓臼后尋找真臼,徹底清除髓臼內的軟組織和骨贅，對中央髖白進行磨挫、加深，對于髓臼窩較淺者可采用加蓋植骨的方式加深髓臼。依照術中的具體情況進行造臼,試模測試后在真臼內安放髓臼假體。對照組患者利用髓腔銼擴大股骨近端骨髓腔，植入尺寸相當生物型股骨假體柄，試模、復位后檢查髖關節的穩定性和活動范圍。觀察組患者利用髓腔銼擴大股骨近端骨髓腔并放置髓腔塞，利用骨水泥槍從髓腔塞頂部注入骨水泥，充分填充髓腔至股骨近端髓腔開口。隨后選擇合適的骨水泥型股骨假體柄進行植入，復位后檢查髖關節的穩定性和活動范圍。假體安置完成后,復位髓臼,見位置滿意后,放置引流管,逐層縫合。

4 觀察指標及檢查方法

觀察并記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間。評價患者術后1、3、6個月的髖關節Harris評分(主要包括疼痛、畸形、活動度、行走時需要輔助、系鞋帶、穿襪子、坐椅子、上汽車、跛行、行走距離、爬樓梯7個項目，總分100分，90～100分為優；80～89分為良；70～79分為可；<70分為差)。

檢測并對比兩組患者假體植入前、植入后30min、植入后3h的凝血酶原活動度(PTA)活化部分凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)的水平變化以及血栓彈力圖指標(R值、k值、α角)的變化。

所有患者分別于假體植入前、植入后30min和植入后3h采集靜脈血約5mL，加入枸櫞酸鈉抗凝劑抗凝后以3 000r/min離心10min，取上層血漿利用STA-R全自動血凝儀檢測凝血酶原活動度(PTA)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)的水平變化，并記錄結果。

所有患者分別于假體植入前、植入后30min和植入后3h采集靜脈血約5mL靜脈血,用血栓彈性描記儀(美國Hemoscope公司)自動描記檢測TEG，并記錄R、k值、α角等。

5 統計學分析

結 果

1 兩組患者的手術指標比較

骨水泥組患者的手術時間長于非骨水泥組(P<0.05)；骨水泥組和非骨水泥組患者的術中出血量、住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2 兩組患者的Harris功能評分比較

術后1、3、6個月，骨水泥組和非骨水泥組的Harris功能評分組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)；術后1、3、6個月兩組患者的Harris功能評分均呈顯著的升高趨勢。見表2。

3 兩組患者的凝血功能指標比較

術前，骨水泥組和非骨水泥組的PTA、APTT、Fi非骨水泥組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)；假體植入30min，骨水泥組患者的PTA、Fib均顯著高于非骨水泥組(P<0.05)，骨水泥組的APTT小于非骨水泥組(P<0.05)；術后3h，骨水泥組和非骨水泥組的PTA、APTT、Fi非骨水泥組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者的手術指標比較

表2 兩組患者的Harris功能評分比較

表3 兩組患者的凝血功能指標比較

與非骨水泥組比較：*P<0.05；與術前本組比較：#P<0.05

4 兩組患者的血栓彈力圖指標比較

術前，骨水泥組和非骨水泥組的R值、k值、α角組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)；假體植入30min，骨水泥組患者的α角均顯著高于非骨水泥組(P<0.05)，骨水泥組的R值、k值小于非骨水泥組(P<0.05)；術后3h，骨水泥組和非骨水泥組的R值、k值、α角組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

5 兩組并發癥觀察

骨水泥組患者有3例出現下肢深靜脈血栓、1例出現術后發熱，非骨水泥組未出現下肢深靜脈血栓，2例出現假體松動。兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 兩組患者的血栓彈力圖指標比較

與非骨水泥組比較：*P<0.05；與術前本組比較：#P<0.05

討 論

1 研究背景

全髖關節置換術是用人造髖關節置換所有或部分髖關節以重建關節運動功能的一種修復手術，主要用于老年人，其主要適應證為老年股骨頸骨折、保守治療無效的髖關節疼痛、X線確診的髖關節骨關節炎或關節炎、部分髖部骨折、髖關節腫瘤等，其中對老年股骨頸骨折患者的應用效果較好[7-9]。人工全髖關節主要由人工髖臼和人工股骨頭組成，其又可分為骨水泥型和非骨水泥型兩種，非骨水泥人工髖關節在體內的固定是通過人體纖維組織與骨組織長入表面多孔的假體中，從而達到對假體的固定作用，適用于骨質較好的年輕患者，但對于骨質疏松的老年患者卻不適合[10-11]。骨水泥型全髖關節主要是通過骨水泥的內鎖固定(microinter locking)和容積填塞(bulk filling)作用，在界面間形成嵌合，其可將骨水泥與骨表面間的剪切應力轉化為壓應力，提高界面強度，更適合于老年患者[12]。本研究對筆者醫院老年全髖關節置換術(THA)患者分別給予骨水泥型假體和非骨水泥型假體植入后的手術指標、術后髖關節功能指標以及凝血相關指標進行了檢測分析。

2 兩組患者的手術指標比較

本研究發現，骨水泥組患者的手術時間長于非骨水泥組；但骨水泥組和非骨水泥組患者的術中出血量、住院時間比較差異無統計學意義，提示老年THA手術患者應用骨水泥假體植入治療操作相對更為復雜，手術時間相對較長，其原因可能是骨水泥假體植入時需要放置髓腔塞，并利用骨水泥槍從髓腔塞頂部注入骨水泥，充分填充髓腔，相對非骨水泥型假體植入時間更長，但術中出血量并沒有增加，患者術后恢復時間也沒有延長，預后效果較好。

3 兩組患者的Harris功能評分比較分析

隨著髖關節手術的普及和發展，臨床上多采用功能評分表來評判和反映髖關節手術前后的功能狀態，其中以Harris 的評分量表標準應用居多[13]。本研究對比分析兩組患者的Harris 量表評分發現，術后1、3、6個月時兩組患者的Harris功能評分均呈顯著升高趨勢，但術后1、3、6個月時兩組患者的Harris功能評分比較差異均無統計學意義，提示兩組患者治療后的短期預后效果均較好，患者的髖關節功能得到了明顯的改善，且兩種方式的效果基本相當。

4 兩組患者的凝血功能指標比較

骨水泥是一種用于填充骨與植入物間隙或骨腔并具有自凝特性的生物材料，現已廣泛應用于骨科臨床，其主要由粉劑和甲基丙烯酸甲酯單體兩部分組成，但單體具有一定的毒性，其可使周圍靜脈擴張、靜脈血流障礙，并能影響患者的凝血功能[14]。凝血酶原活動度(PTA)可反映體內外源性凝血途徑狀況，部分凝血活酶時間(APTT)可反映體內內源性凝血途徑的狀況，纖維蛋白原(FIB)是參加止血、血栓形成的主要物質，其水平與血漿黏度有密切關系，而PTA、APTT、Fib聯合檢測可用于凝血功能的檢測。血栓動力圖可動態地監測血栓的形成，正確反映內血塊形成、纖溶發生和發展的實際過程，是目前公認能較早和及時發現血液高凝狀態的有效和可靠指標之一。本研究發現，術前骨水泥組和非骨水泥組的PTA、APTT、Fi非骨水泥組間比較差異均無統計學意義；而假體植入30min時骨水泥組患者的PTA、Fib均顯著高于非骨水泥組，骨水泥組的APTT小于非骨水泥組；但術后3h時骨水泥組和非骨水泥組的PTA、APTT、Fi非骨水泥組間比較差異均無統計學意義。同時發現，假體植入30min時骨水泥組患者的α角均顯著的高于非骨水泥組，骨水泥組的R值、k值小于非骨水泥組，但術后3h，骨水泥組和非骨水泥組的R值、k值、α角組間比較差異均無統計學意義，提示骨水泥植入后會在短期內對患者的凝血功能產生一定的影響，其原因可能是骨水泥半小時內的放熱作用可激活凝血，但這種影響在植入骨水泥后3h基本消除，與FujimuraN等[15]的研究基本一致，但對于放熱促進凝血的作用機制仍需作進一步的深入研究。

本研究的創新之處在于探討分析了骨水泥假體在老年患者THA手術中的應用效果及對患者凝血功能變化的影響，發現應用效果及患者的短期預后較好，兩組患者的術后并發癥無統計學意義，這可能與樣本較小有關，而對于骨水泥假體應用于老年患者THA手術的具體臨床應用價值仍需做進一步的深入研究。

綜上所述，老年THA手術患者應用骨水泥假體植入治療，術后髖關節功能與非骨水泥假體無差別，但是骨水泥假體植入后3h內患者發生高凝的風險增加，因此應密切監視患者的凝血功能變化。

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