現(xiàn)代戰(zhàn)爭中顱腦創(chuàng)傷的流行病學(xué)變化特點(diǎn)和救治需求

宗兆文，楊 磊

持久自由行動(operation enduring freedom，OEF)是“9.11”之后，美國及其聯(lián)軍對基地組織和對其進(jìn)行庇護(hù)的阿富汗塔利班政權(quán)所采取的軍事行動；自由伊拉克行動(operation Iraqi freedom,OIF)是美國五角大樓為伊拉克戰(zhàn)爭所起的名字。統(tǒng)計(jì)顯示，美軍在越南戰(zhàn)爭(簡稱越戰(zhàn))以前的多次戰(zhàn)爭中,顱腦創(chuàng)傷的發(fā)生率在7.0%～13.0%，而在OEF和OIF兩次戰(zhàn)爭中，顱腦創(chuàng)傷(traumatic brain injury,TBI)的發(fā)生率顯著升高，為21.0%～28.0%，成為這兩次戰(zhàn)爭的特征性損傷之一；同時，OEF和OIF中TBI的流行病學(xué)呈現(xiàn)與既往戰(zhàn)爭不同的特點(diǎn)[1-2]。美軍針對這些變化制定了相應(yīng)的救治策略，有效地提高了治療效果。本文在分析現(xiàn)代戰(zhàn)爭中TBI的流行病學(xué)變化特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我軍實(shí)際情況，對現(xiàn)代戰(zhàn)爭中TBI的救治需求和救治清單進(jìn)行闡述。

1 OEF和OIF中美軍顱腦戰(zhàn)傷流行病學(xué)特點(diǎn)、救治經(jīng)驗(yàn)和救治需求分析

1.1OEF和OIF中TBI致傷因素發(fā)生明顯改變，導(dǎo)致TBI的流行病學(xué)發(fā)生了巨大變化，進(jìn)而對救治提出不同的需求 過去的一個半世紀(jì)涉及美國的戰(zhàn)爭和沖突的數(shù)據(jù)顯示，爆炸沖擊傷的發(fā)生率呈上升趨勢，而槍傷的發(fā)生率逐漸下降(表1)[3]。近年來，這一趨勢大大加快，表現(xiàn)在OEF和OIF戰(zhàn)爭中，與爆炸相關(guān)的損傷比例從2003—2004年的56%增加到2006年的76%，以及在OIF中，前伸外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成的爆炸破片傷相關(guān)手術(shù)比例從OIF-I(2003年)的48%增加到OIF-II(2004—2005年)的62%[3]。而單以顱腦戰(zhàn)傷為例，爆炸沖擊傷也已成為主要的致傷機(jī)制(81.1%)，槍傷只占14.5%[1]。

表1 二戰(zhàn)等戰(zhàn)爭中主要致傷機(jī)制的占比變化情況(%)

致傷因素的變化導(dǎo)致現(xiàn)代戰(zhàn)爭中不同類型的TBI發(fā)生比例和發(fā)生特點(diǎn)產(chǎn)生了巨大改變。首先，TBI的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢。OIF和OEF中TBI的發(fā)生率為22%～28%，遠(yuǎn)高于既往戰(zhàn)爭的7.0%～13.0%；其次是TBI的構(gòu)成比發(fā)生改變：美軍在OIF和OEF中的307 283例TBI傷員中，82.4%為輕型腦損傷，8.3%為中型腦損傷，只有1%為重型腦損傷；即中、重型TBI的占比明顯下降，而輕型TBI的占比明顯增加[1]。由于在二戰(zhàn)和越戰(zhàn)中沒有像在OIF和OEF中那樣建立戰(zhàn)傷數(shù)據(jù)庫，缺乏精確的各型損傷比例，且當(dāng)時也沒有納入輕型顱腦創(chuàng)傷的診斷，所以統(tǒng)計(jì)的傷員均為中型或重型TBI。

1.2中、重型TBI是陣亡的首位原因和傷死的第二位原因，需要加強(qiáng)頭顱的防護(hù)以及中、重度TBI的繼發(fā)性損傷的防治 2001—2011年，OIF和OEF中美軍共有4 596例傷亡傷員，其中87.3%為陣亡，而TBI是陣亡的首要原因，占81.3%[4]；而傷死原因上，TBI是傷后致死的首位原因，占83%，同時是第二位的潛在可挽救并使傷員存活的傷情，占9%[5]。這一比例同美軍在越戰(zhàn)和二戰(zhàn)中相差不大[4]。這些結(jié)果提示，雖然在OIF和OEF中，中、重型顱腦傷發(fā)生率相對較低，但其致死率和致殘率高[1]。美軍在這兩次戰(zhàn)爭中的經(jīng)驗(yàn)顯示，采用綜合措施防止TBI的繼發(fā)損傷對降低TBI的病死率和傷殘率至關(guān)重要。這些策略包括在戰(zhàn)場注重初期氣道管理，對大出血進(jìn)行包扎，啟動液體復(fù)蘇[6]；在III級救治機(jī)構(gòu)防治顱內(nèi)高壓的發(fā)生、繼續(xù)治療性液體復(fù)蘇策略以防止腦組織的低灌注、維持充分的氧供、防治凝血功能障礙、采用合適的手術(shù)策略，并防治癲和感染等，以減少腦組織的繼發(fā)性損傷[7-11]。

需求分析：中型和重型TBI仍是致死的首要原因，而貫穿整個救治階梯的綜合救治策略可減少TBI的繼發(fā)性損傷，顯著提高其救治效果。筆者建議針對TBI救治，在戰(zhàn)現(xiàn)場和緊急救治階段應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行控制可見的顱腦創(chuàng)傷大出血、氣道管理和積極的液體復(fù)蘇。其中，顱腦部傷口包扎敷料種類選擇上，戰(zhàn)地敷料或彈性繃帶加網(wǎng)墊對傷口進(jìn)行加壓包扎止血，其中戰(zhàn)地敷料可方便地實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)角并進(jìn)行加壓，使用方便，較我軍現(xiàn)在單兵急救包中配發(fā)的三角巾更為實(shí)用[12]。對于中、重度TBI，在戰(zhàn)現(xiàn)場和緊急救治階段應(yīng)關(guān)注氣道管理和積極的液體復(fù)蘇，保證氧飽和度在90%以上，平均動脈壓維持在80～90mmHg。早期救治機(jī)構(gòu)內(nèi)，需重點(diǎn)進(jìn)行預(yù)防癲、防控顱內(nèi)高壓等治療，必要時行大骨瓣去除減壓和有限清創(chuàng)術(shù)等。

1.3輕型腦損傷最為多見且后遺癥多，需要加強(qiáng)其診斷和救治 如上所述，輕型顱腦創(chuàng)傷(mild TBI,mTBI)的發(fā)生率明顯升高，已經(jīng)成為OEF/OIF中的特征性損傷。mTBI的治療費(fèi)用高，且容易殘留創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征等多種后遺癥[2]。因而，美軍對其預(yù)防、篩查及評估、治療和康復(fù)非常重視，制定相關(guān)的臨床規(guī)范。目前，對mTBI的診斷主要依據(jù)上述臨床表現(xiàn)，但其特異性較差。為提高診斷的客觀性，近年有學(xué)者探索采用核磁彌散張量成像技術(shù)和血清生物學(xué)標(biāo)記協(xié)助診斷[13-14]。

需求分析：預(yù)估在未來戰(zhàn)爭中也會產(chǎn)生大量的輕型TBI傷員，因而要提前建立mTBI的篩選和診治流程以及康復(fù)(含心理康復(fù))規(guī)程，以提高對該類損傷的救治成功率，減少后遺癥的發(fā)生率。需要配備的檢測手段上，建議在充分研究的基礎(chǔ)上，配備多種血清學(xué)檢測手段，以提高mTBI診斷的客觀性[14]。

2 現(xiàn)代頭顱戰(zhàn)傷救治清單

在上述分析的基礎(chǔ)上，并結(jié)合我軍現(xiàn)實(shí)情況，筆者建議，現(xiàn)代戰(zhàn)爭條件下在各級救治機(jī)構(gòu)中的TBI救治技術(shù)清單見表2(注：由于各個國家軍隊(duì)救治階梯不同，表中使用I級、II級和III級救治機(jī)構(gòu))。

表2 TBI分級救治的技術(shù)清單和專家評分表

3 展望

OEF和OIF中致傷因素發(fā)生變化，導(dǎo)致了TBI的流行病學(xué)特點(diǎn)同二戰(zhàn)和越戰(zhàn)相比發(fā)生了很大的改變，進(jìn)而對救治提出了不同的需求。為提高加強(qiáng)對TBI戰(zhàn)傷救治的準(zhǔn)備，筆者在分析伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中美軍TBI流行病學(xué)特點(diǎn)和救治經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，建立了現(xiàn)代戰(zhàn)爭中TBI救治技術(shù)需求清單。該清單在技術(shù)上和我軍《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》(2006版)有一定的差別，主要包括：要求在戰(zhàn)現(xiàn)場階段即啟動液體復(fù)蘇和氣道管理、早期救治機(jī)構(gòu)內(nèi)的抗癲、防控顱內(nèi)高壓、輕型顱腦創(chuàng)傷的診治、重癥監(jiān)護(hù)等措施。將這些技術(shù)列入清單的主要原因：(1)美軍在兩次戰(zhàn)爭中經(jīng)驗(yàn)顯示，采用綜合措施防止TBI的繼發(fā)損傷對降低TBI的病死率和傷殘率至關(guān)重要。在中度和重度顱腦創(chuàng)傷后，應(yīng)該防治顱內(nèi)高壓的發(fā)生、防止腦組織的低灌注、維持充分的氧供、采用合適的手術(shù)策略，并防治癲和感染等，以減少腦組織的繼發(fā)性損傷。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，這些策略有效地降低了TBI的致傷率和傷殘率[6]。(2)在戰(zhàn)地醫(yī)院加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)和救治至關(guān)重要。統(tǒng)計(jì)顯示，由于戰(zhàn)救技術(shù)的提升和實(shí)施戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治策略等因素，戰(zhàn)現(xiàn)場病死率已從第二次世界和越南戰(zhàn)爭中的15%～25%降至伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中的12%，但危重傷員的病死率卻從越戰(zhàn)的3.0%上升至OEF和OIF的4.1%[15]。因此，在戰(zhàn)地醫(yī)院中對危重傷員提供重癥監(jiān)護(hù)治療至關(guān)重要。而如前述，TBI是傷死的首要原因，且9%是可以挽救的，占所有傷死傷員的45%以上，因而加強(qiáng)對TBI傷員的重癥監(jiān)護(hù)可挽救大量生命[5]。在OIF戰(zhàn)爭中，美軍在戰(zhàn)地醫(yī)院設(shè)立重癥監(jiān)護(hù)，采用了以重癥監(jiān)護(hù)師為中心的戰(zhàn)地重癥監(jiān)護(hù)模式，有效地降低了包括TBI在內(nèi)的重癥傷員病死率[15-16]。(3)輕型顱腦創(chuàng)傷已成為現(xiàn)代戰(zhàn)爭中的一個特征性損傷，發(fā)生率高，后遺癥多。因而，需要針對其指定相應(yīng)的診療規(guī)范。

需要指出的是，本文分析的數(shù)據(jù)主要來源于美軍OIF和OEF戰(zhàn)爭，對我軍僅有一定的借鑒意義。在不同作戰(zhàn)背景、面對不同對手時，顱腦戰(zhàn)傷的發(fā)生規(guī)律會發(fā)生明顯改變，如在海洋、高原等特殊環(huán)境條件下顱腦傷病理生理變化機(jī)制不同，需要戰(zhàn)略性地開展相關(guān)研究，建立對應(yīng)的TBI救治策略[17]。同時，未來戰(zhàn)爭中勢必會出現(xiàn)和可能使用大量的高科技武器，致使顱腦損傷的致傷機(jī)制和種類更加多元化。如在低功率微波武器的長期作用下，可使人的神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)臟功能受到影響，如記憶憶力減退、血壓下降等，而次聲武器可專用于刺激大腦，使人產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷[18-19]。這些新的致傷因素導(dǎo)致顱腦戰(zhàn)傷的機(jī)制更加復(fù)雜化，診斷和治療更為困難，因此要有預(yù)見性地建立對應(yīng)的救治預(yù)案。

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