鎖骨中段骨折鋼板內固定術中鎖骨上神經游離保護的效果觀察

吳曉斌

(荊州市第二人民醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434000)

鎖骨骨折在臨床上較為常見，占全身骨折的6%左右，屬于常見多發(fā)病。其中鎖骨中段骨折占鎖骨骨折的75%～80%，是鎖骨骨折中最常見的類型[1,2]。傳統(tǒng)觀念認為鎖骨骨折多可通過保守治療治愈。近年來隨著治療理念的更新、外科技術的完善和固定器材的改進，越來越多的研究顯示手術治療后患者的功能善、骨折不愈合率、畸形愈合率均優(yōu)于保守治療。但目前研究發(fā)現手術治療可出現多種并發(fā)癥，主要有切口相關的麻木、內植物激惹需要手術取出、感染、內固定失敗等，其中最常見并發(fā)癥是肩胸部的麻木[3]。鎖骨上神經在鎖骨區(qū)的分布有規(guī)律可循，損傷是可以避免的。我們對進行鎖骨上神經游離保護與未進行神經游離保護的鎖骨骨折患者，通過8～12個月術后隨訪進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2014年5月至2016 年5月間收治的鎖骨中段且行手術治療的患者，共調查符合條件患者40例，納入本次研究。其中男23例(57.5%)，女17例(42.5%)，平均年齡33(18～64)歲。受傷原因：間接暴力26例，直接暴力14例。納入標準：①年齡≥16周歲；②骨折位置為中段三分之一處；③初次骨折，且為新鮮骨折；④術前無局部麻木癥狀及感覺障礙；⑤有良好的認知，表述能力正常，能順利完成隨訪。排除標準：①年齡<16周歲；②陳舊性骨折；③患者在手術前訴已有局部麻木癥狀及感覺障礙；④無良好的認知，無法配合治療及隨訪；⑤有多處骨折或伴有腦外傷及胸腔臟器損傷患者。

1.2 手術方法

麻醉方式選擇臂叢麻醉，麻醉滿意后患肩墊高，用記號筆畫出鎖骨輪廓。切開皮膚，雙極電凝止血，對照組患者行鎖骨表面上方橫行切口，逐層切開至鎖骨骨面。神經保護組選用同樣切口，但區(qū)別在于進行暴露時，逐層解剖，并尋找鎖骨上神經分支，沿神經走行向兩端游離，游離時注意盡量保留神經周圍部分筋膜組織，以幫助神經抵抗皮瓣牽拉，給予橡皮片保護后進一步暴露鎖骨。進行骨折復位、鋼板放置鎖骨上方后，攻絲測深后擰入合適長度螺釘，整個復位及內固定置入過程中盡量減少鎖骨上神經張力，避免過度牽拉。關閉創(chuàng)面前確認各神經分支所在位置，并用絲線標記神經區(qū)域，不放置引流，逐層縫合創(chuàng)面。兩組患者手術均由同一組醫(yī)師完成。

1.3 術后處理及隨訪

內固定后進行患側上肢懸吊固定，指導患者自主進行功能鍛煉，避免患肢過早負重。兩組術后均常規(guī)使用抗生素預防感染3～5d。

術后8～12個月進行電話隨訪，比較兩組患者術后肩胸部麻木發(fā)生率、麻木嚴重程度、面積大小等。

1.4 統(tǒng)計學分析

將所得觀察指標平均值輸入SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，采用例(%)表示兩組患者有無麻木情況，麻木程度，及麻木面積，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后8～12個月進行隨訪，神經保護組22例患者中，有1例因術中游離牽拉原因出現麻木癥狀較重，術后半年逐漸緩解恢復，其余神經保護組發(fā)生肩胸部麻木的發(fā)生率、麻木嚴重程度、面積大小等，明顯優(yōu)于對照組(見表1、表2)。在術后癥狀最嚴重時，對照組所有患者100%出現了局部麻木情況，以中度麻木為主，而神經保護組有21例(95%)發(fā)生麻木，以輕度麻木為主。內固定后1年時，對照組和神經保護組仍分別有16和12例殘留麻木癥狀，其余患者無麻木感，但兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。且內固定后1年時兩組患者的麻木情況均明顯比最嚴重時減輕(P<0.05)。表明術中游離鎖骨上神經保護對于遠期麻木癥狀改善有明顯效果。

表1 鎖骨骨折鋼板內固定治療中鎖骨上神經游離保護對患者術后麻木的影響

表2 鎖骨骨折鋼板內固定中鎖骨上神經游離保護對患者術后局部麻木面積的影響

3 討論

現階段鎖骨中段移位骨折治療方法多采用手術治療，因鎖骨解剖位置表淺，易顯露，鎖骨下解剖復雜，故手術重心往往放在骨折解剖復位、臂叢神經和鎖骨下血管保護上，忽視鎖骨上神經游離保護，導致患者骨折術后出現肩胸部麻木及疼痛的癥狀。鎖骨上神經為感覺神經，源于C3和C4頸淺叢神經根，支配肩部前內側及鎖骨水平以下的近側胸壁的感覺。通常鎖骨上神經分為內外側兩支，有近半數可能出現中間支，位于內外側支之間[4]。只有接近胸鎖關節(jié)和肩鎖關節(jié)范圍才是相對的安全區(qū)。而鎖骨骨折的好發(fā)部位為中三分之一。放置鋼板的區(qū)域也正好位于鎖骨上神經可能出現的區(qū)域，故較容易造成醫(yī)源性損傷。因鎖骨上神經越過鎖骨的特殊解剖關系，當采用鎖骨上手術切口時，鎖骨上神經的損傷更普遍。另外許多術者對鎖骨上神經認識不夠，同時認為不值得為游離感覺神經而延長手術時間，Wang等[5]報道了鎖骨中三分之一骨折手術后鎖骨上神經損傷導致麻木的自然史，其發(fā)生率為55.3%，癥狀最嚴重時約在術后1個月，90.5%的患者麻木癥狀會漸漸有所緩解。在背包或有肩帶衣著時71.4%的患者感覺到麻木感加重。然而，隨著患者對醫(yī)療滿意度的提高，以及顯微外科技術的發(fā)展，且鎖骨上神經損傷術后引起肩胸部麻木可能會影響患者治療效果的滿意度，故皮神經的保護越來越受到人們重視。國內部分學者報道術中進行鎖骨上神經的游離保護，均取得了良好的療效，有的報道94.4%及100%的患者術后均無鎖骨上神經損傷后的麻木等癥狀[6,7]。

本研究術中發(fā)現鎖骨上皮神經較纖細，且存在變異性，術中難以辨認易損傷，復位及內固定物置入過程中神經易牽拉，縫合過程中為避開皮神經，鎖骨上神經會迂曲重疊約1～2mm，術后局部瘢痕壓迫等種種原因，導致部分患者術后仍存在肩胸部麻木，但術后3～6月癥狀會逐漸緩解或面積減少。

綜上所述，鎖骨上神經損傷是鎖骨骨折常見并發(fā)癥，雖然皮神經損傷不影響肩關節(jié)功能，但術后長期肩胸部麻木，感覺異常對生活仍有輕度異常，術中對鎖骨上神經游離保護，可有效降低術后患者肩胸部皮膚感覺障礙發(fā)生率，具有較高的臨床意義，但本研究病例數據有限，仍需要更多大樣本資料的對照研究。

[1]McKee R C，Whelan D B，Schemitsch E H，et al.Operative versus nonoperative care of displaced midshaft clavicular fractures：a Meta-analysis of randomized clinical trial[J].J Bone Joint Surg Am，2012，94(8)： 675～684.

[2]成本強，鄧海棠，陳友明，等.不同內固定方法治療鎖骨骨折療效分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(4)：383～384.

[3]王秀會，王莆，夏勝利，等.鎖定鋼板經皮治療鎖骨中段骨折的療效評價[J].中華手外科雜志，2012，28(6)：380～381．

[4] Nathe T, Tseng S, Yoo B.The anatomy of the supraclavicular nerve during surgical approach to the clavicular shaft[J].Clin Orthop Relat Res,2011,469(3):890～894.

[5] Wang L, Ang M, Lee K T, et al.Cutaneous hypoesthesia following plate fixation in clavicle fractures[J].Indian J Orthop,2014,48(1):10～13.

[6] 沈軍,劉遵勇,余迎浩,等.切開復位內固定術中保護鎖骨上神經治療鎖骨骨折[J].中國中醫(yī)骨傷科志,2014,22(10):25～26.

[7] 胡壽勇,石華峰,謝輝,等.保護鎖骨上神經行鎖骨骨折切開復位內固定術[J].中華手外科雜志,2015,31(3):235.