復(fù)發(fā)性腹壁切口疝患者個(gè)體化手術(shù)分析

趙 育, 羅 兵, 吳華鋒

(四川省巴中市恩陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院 普外科, 四川 巴中, 636064)

腹壁切口疝是外科剖腹探查術(shù)后常見的并發(fā)癥，其除了與患者肌肉薄弱、腹壁強(qiáng)度下降及分布不均導(dǎo)致未能有效控制腹內(nèi)壓有關(guān)外，還與麻醉效果、手術(shù)切口感染、術(shù)者操作有關(guān)。目前，腹部切口疝的治療在外科領(lǐng)域仍較為困難，對(duì)于手術(shù)治療方法尚未形成統(tǒng)一共識(shí)，尤其對(duì)于復(fù)發(fā)性腹壁切口疝患者，由于多次手術(shù)后腹壁組織纖維化變性薄弱，缺損處腹壁的抗張力強(qiáng)度和順應(yīng)性更差，再次手術(shù)后復(fù)發(fā)率更高[1]。臨床研究[2]顯示，初次腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)率為24%～54%, 其中使用補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)率為24%。還有研究[3]顯示直接對(duì)組織縫合修補(bǔ)的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。因此，選擇正確的手術(shù)方式治療對(duì)復(fù)發(fā)性腹壁切口疝患者至關(guān)重要。本院2013年4月—2017年7月共對(duì)28例復(fù)發(fā)性腹壁切口疝患者實(shí)施個(gè)體化手術(shù)治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析本院2013年4月—2017年7月收治的28例復(fù)發(fā)性腹壁切口疝患者的臨床資料，男12例，女16例; 年齡36～62歲，平均(50.22±8.41)歲; 體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 21.36～28.65 kg/m2, 平均(25.20± 1.27) kg/m2; 疝環(huán)直徑3～18 cm, 平均(7.32±2.12) cm; 距離上次疝修補(bǔ)術(shù)3～34個(gè)月，平均(10.03±5.21)個(gè)月; 上次修補(bǔ)手術(shù)方式為補(bǔ)片修補(bǔ)11例，縫合修補(bǔ)17例; 補(bǔ)片類型為強(qiáng)生Proceed網(wǎng)片12例，聚丙烯網(wǎng)片10例, Bard Composix網(wǎng)片2例，泰克COVIDIEN網(wǎng)片2例，赫美補(bǔ)片2例; 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組腹壁切口疝的分類中疝環(huán)缺損大小標(biāo)準(zhǔn)[4]分為小切口疝6例，中切口疝13例，大切口疝9例。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇個(gè)性化手術(shù)治療，所有患者均采用靜吸復(fù)合全麻。術(shù)中均除去舊疤痕及舊補(bǔ)片(所有患者的舊補(bǔ)片均有不同程度的皺縮)，根據(jù)疝環(huán)大小選擇合適的新補(bǔ)片，盡量確保補(bǔ)片覆蓋疝環(huán)周圍5 cm以上。① 3例肥胖患者(BMI≥28 kg/m2)、6例老年患者(年齡≥60歲)進(jìn)行腹腔鏡腹下膜內(nèi)置網(wǎng)修補(bǔ)(IPOM法)手術(shù)。遠(yuǎn)離原切口位置使用氣腹針建立CO2氣腹，維持壓力為1.6～1.9 kPa; 使用2個(gè)(10 mm、5 mm各1個(gè)) trocar, 沿疝環(huán)缺損弧形放置，位置選擇以方便完成手術(shù)為原則，至少遠(yuǎn)離原手術(shù)切口10 cm, 探查腹腔情況; 分離粘連后回納疝內(nèi)容物，將補(bǔ)片置入腹腔腹壁肌的腱膜層外，且補(bǔ)片超過缺損邊緣，應(yīng)用釘槍雙環(huán)多點(diǎn)釘合固定補(bǔ)片。采用美國(guó)Bard公司生產(chǎn)的Composix復(fù)合補(bǔ)片。② 9例大切口疝患者、1例老年患者在開放手術(shù)結(jié)合腹腔鏡技術(shù)下行IPOM手術(shù)。應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)入腹腔，分離粘連，后轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，以疝環(huán)為中心做梭形切口，切除多余皮膚，切除疝囊進(jìn)入腹腔; 取補(bǔ)片置入腹腔腹壁肌的腱膜層外，且補(bǔ)片超過缺損邊緣，應(yīng)用PDSⅡ線關(guān)閉疝環(huán)并固定補(bǔ)片于腹壁。③ 其余9例患者行開放肌后筋膜前置網(wǎng)修補(bǔ)(Onlay法)或肌后修補(bǔ)(sublay法)手術(shù)。分層切開皮膚、皮下組織直達(dá)腹直肌。前者找到疝囊，游離皮下脂肪與腹外斜肌及其腱膜、腹直肌前鞘間隙至距離疝環(huán)外5 cm處，置入網(wǎng)片; 后者切開后前鞘腹外斜肌，顯露疝囊及其環(huán)部，疝囊頸部切開，筋膜前及沿腹壁缺損周圍分離出5 cm以上的游離區(qū)，腹止血后打開腹直肌后間隙(顯露腹直肌后部)，置入網(wǎng)片。采用美國(guó)Bard公司生產(chǎn)的聚丙烯預(yù)裁網(wǎng)片。

1.3 術(shù)后隨訪

隨訪截止時(shí)間為2018年4月30日，隨訪時(shí)間1～3年，平均(2.30±1.15)年，術(shù)后1年內(nèi)主要通過門診隨訪, 1年后以電話、微信隨訪為主。

2 結(jié) 果

本組1例行腹腔鏡腹下IPOM手術(shù)的患者因腸管與腹壁、疝環(huán)致密粘連而中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，并順利完成開腹手術(shù); 28例患者均順利完成腹部切口疝修補(bǔ)手術(shù)。 28例患者的平均手術(shù)時(shí)間(127.36±46.96) min, 術(shù)后平均下床活動(dòng)時(shí)間(1.54±0.56) d, 平均腸排氣時(shí)間(1.80±0.55) d, 平均住院時(shí)間(9.33±3.15) d。3例發(fā)生補(bǔ)片上方積液，經(jīng)2～4次穿刺抽吸加壓后治愈; 1例出現(xiàn)不全性腸梗阻，經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn); 未見切口感染、補(bǔ)片感染、腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生。28例患者術(shù)后切口均I期愈合。所有患者均獲隨訪。隨訪期間3例有輕微腹壁異物不適感，所有患者均無修補(bǔ)區(qū)域慢性疼痛，隨訪期內(nèi)未見疝復(fù)發(fā)。

3 討 論

腹壁切口疝復(fù)發(fā)的常見原因[5-6]主要包括: ① 局部因素: 前一次切口感染和裂開、切口位置和大小選擇不當(dāng)，縫合材料選擇不當(dāng)及修補(bǔ)技術(shù)不足等; ② 全身創(chuàng)傷愈合功能障礙: 老年及合并代謝性疾病、體質(zhì)瘦弱或過度肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良等; ③ 促發(fā)因素: 引起腹壓增高的各種原因，如創(chuàng)傷、感染、誤吸、長(zhǎng)期便秘等。以上因素綜合作用導(dǎo)致腹壁切口疝修補(bǔ)后筋膜層愈合不良，腹腔組織器官再次疝出或出現(xiàn)缺損。腹壁切口疝一旦復(fù)發(fā)，腹腔容量減少，腹內(nèi)壓異常，疝環(huán)逐漸增大，周圍的肌筋膜可逐漸發(fā)生萎縮。復(fù)發(fā)后由于膈肌下降、胸內(nèi)壓降低、肺活量減少以及回心血量增加等，可出現(xiàn)心肺功能損害，嚴(yán)重影響患者身心健康。鑒于復(fù)發(fā)性腹壁切口疝無自愈的可能，手術(shù)是治療的唯一選擇。但復(fù)發(fā)性腹壁切口疝患者與初發(fā)腹壁切口疝患者相比，腹壁組織解剖更加復(fù)雜、薄弱，故個(gè)性化手術(shù)方式是治療的關(guān)鍵。

作者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)近年來收治的28例復(fù)發(fā)性腹壁切口疝患者進(jìn)行整體評(píng)估，包括身體素質(zhì)、基本特征、切口疝情況等，并實(shí)施個(gè)性化手術(shù)治療方案。體型肥胖者術(shù)中操作不易顯露腹腔結(jié)構(gòu)及手術(shù)視野，易發(fā)生粘連、血清腫等并發(fā)癥，且易遺漏多發(fā)性隱匿疝的修補(bǔ); 年老體弱者合并多種慢性疾病，對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)明顯，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較大; 大切口疝患者第二腹腔較大，且選擇補(bǔ)片較大，可造成術(shù)后腸梗阻及胃腸功能恢復(fù)慢，且固定補(bǔ)片困難，術(shù)后易出現(xiàn)漿液腫、繼發(fā)感染甚至累及補(bǔ)片感染[7-8]?？紤]到上述因素的影響，本組28例患者中, 3例肥胖及6例老年患者進(jìn)行腹腔鏡腹下IPOM手術(shù), 9例大切口疝、1例老年患者雜交技術(shù)下行IPOM手術(shù)，其余9例患者行開放Onlay或sublay手術(shù)。賽甫丁艾比布拉等[9]研究認(rèn)為，腹腔鏡治療復(fù)發(fā)性腹壁切口疝的優(yōu)勢(shì)明顯，如在具有放大效應(yīng)的監(jiān)視器直視下操作，可減少腸管損傷，尤其是可避開薄弱、粘連并且結(jié)構(gòu)復(fù)雜的前腹壁組織，減少因過度分離而產(chǎn)生的血清腫、感染等并發(fā)癥; 允許植入較大的補(bǔ)片; 可全面探查腹腔情況，避免遺漏多發(fā)性隱匿疝的修補(bǔ)，減少多次復(fù)發(fā); 手術(shù)操作簡(jiǎn)單; 適用于肥胖及老年患者。李三黨等[10]臨床分析亦表明了類似觀點(diǎn)。開放手術(shù)對(duì)于無明顯并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的患者而言是較好的選擇，已有較多研究[11-12]證實(shí)開放修補(bǔ)術(shù)治療腹壁切口疝效果良好，治療費(fèi)用較低，可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雜交技術(shù)結(jié)合了開放手術(shù)結(jié)合腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于大切口疝或巨大切口疝的臨床治療[13-15]。

此外，臨床學(xué)者[16-17]明確指出，補(bǔ)片類型、補(bǔ)片位置、縫合方式等既是腹壁切口疝復(fù)發(fā)的影響因素，又可影響腹壁切口疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的再手術(shù)治療效果。建議手術(shù)醫(yī)生應(yīng)熟練掌握各種補(bǔ)片的特性、放置位置、修補(bǔ)原則、固定方法等。本院采用的Composix復(fù)合補(bǔ)片含有膨化聚四氟乙烯，膨化聚四氟乙烯層縫合與兩層編織狀的聚丙烯網(wǎng)織片上，雖然其抗感染能力一般，但其引起的炎癥反應(yīng)極輕，不易與腹內(nèi)臟器形成粘連，適用于腹腔鏡下切口疝的修補(bǔ)。聚丙烯預(yù)裁網(wǎng)片為聚丙烯單絲編制，柔軟、異物反應(yīng)適中，抗感染能力強(qiáng)，可根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行裁剪，臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)其在術(shù)后早期、后期可引起持久性纖維素粘連，從而有助于修補(bǔ)腹壁缺損[18-19]。

本組28例患者均順利完成腹部切口疝修補(bǔ)手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(127.36±46.96) min, 術(shù)后平均下床活動(dòng)時(shí)間(1.54±0.56) d, 平均腸排氣時(shí)間(1.8±0.55) d, 平均住院時(shí)間(9.33±3.15) d, 與臨床報(bào)道的取得理想效果的腹部切口疝修補(bǔ)手術(shù)報(bào)道的數(shù)據(jù)接近[20-21], 提示個(gè)性化手術(shù)治療成功率高，術(shù)后恢復(fù)好。同時(shí)，本組有3例發(fā)生補(bǔ)片上方積液、1例出現(xiàn)不全性腸梗阻，均經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，未見其他并發(fā)癥，可見并發(fā)癥發(fā)生率低。所有患者術(shù)后切口愈合較好，隨訪期內(nèi)未見疝復(fù)發(fā)。因此，建議根據(jù)復(fù)發(fā)性腹壁切口疝患者機(jī)體情況及腹壁缺損大小等選擇個(gè)性化手術(shù)修補(bǔ)治療。