Graves眼病合并眼肌型重癥肌無力1例報道

張 潔

(江蘇省常州市第二人民醫院 內分泌科, 江蘇 常州, 213000)

Graves病和重癥肌無力均屬于自身免疫性疾病，二者伴發的情況并不罕見，但相關研究較少。臨床上Graves眼病、眼肌型重癥肌無力有類似的表現，尤其當二者合并存在時，應注意鑒別，以免漏診或誤診。本研究報道2018年1月收治的1例Graves眼病合并眼肌型重癥肌無力患者的臨床特點。

1 臨床資料

患者，青年男性，工人，35歲，已婚已育，因“怕熱、乏力、消瘦3年余，突眼加重3月余”入院。平素健康狀況一般，否認藥物及食物過敏史，否認甲狀腺疾病家族史。患者3年余前無明顯誘因出現怕熱、多汗、心悸、手抖癥狀，伴乏力、消瘦，體質量下降20余斤，雙眼稍突，視物模糊，無眼脹眼痛，開始未予重視，但癥狀持續無緩解。2年余至本科門診就診，行甲功檢查提示甲亢，予賽治口服抗甲狀腺藥物治療后癥狀好轉，逐漸予賽治減量，但未能停藥。目前予賽治 7.5 mg、5.0 mg交替口服, 1次/d。近3月來患者感突眼癥狀加重，左眼明顯，并出現左眼眼瞼下垂、眼球充血，視物模糊明顯，無明顯復視。遂來本院門診就診，查甲功3項示促甲狀腺激素(TSH) 7.18 μIU/mL, 血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3) 4.1 pmol/L, 血清游離甲狀腺素(FT4) 17.2 pmol/L, 擬診為“甲狀腺功能亢進癥、Graves眼病”，收住入院進一步診治。目前患者精神、納食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。入院后查體: 體溫36.9 ℃, 脈搏80次/min, 呼吸頻率18次/min, 血壓125、85 mmHg, 神志清楚，體型偏瘦，全身皮膚潮濕，左眼球突出，左眼球結膜水腫、充血，左眼瞼下垂，左眼球活動受限，右眼稍突，無眼瞼下垂，眼球活動無障礙，頸軟，甲狀腺Ⅰ度腫大，質韌，無觸痛，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。心率80次/min, 律尚齊，未及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，肝腎區無叩痛。雙下肢不腫。四肢肌力基本5級。雙巴氏征(-)，閉目指顫征(-)。

入院完善檢查。甲功全套: TSH 3.86 μIU/mL, FT418.6 pmol/L, FT35.1 pmol/L, 促甲狀腺素受體抗體(TRAb) 3.5 IU/L(↑), 甲狀腺球蛋白(HTG) 38.84 ng/mL, 甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb) 215.10 IU/mL(↑), 反三碘甲狀腺原氨酸0.78 ng/mL, 甲狀腺球蛋白抗體(TG-AB) 82.90 IU/mL。眼眶CT: 雙眼球略突出，右側眼眶內鈣化灶。胸部CT: 左肺下葉胸膜下小結節，胸腺未見明顯腫塊，隨訪。甲狀腺彩超: 雙側甲狀腺腫大，回聲欠均，血供豐富，結合臨床，雙側頸部未見明顯腫大淋巴結。腦MR掃描未見明顯異常。重復電刺激: 分別刺激左右面神經、右腋神經、右脛神經、眼輪匝肌、三角肌、踇展肌記錄出現低頻遞減，分別刺激左尺神經、右腓神經，小踇展肌、趾短伸肌記錄未見明顯特征性改變; 右脛神經及左腓神經中運動神經傳導速度(MCV)波幅降低，余所檢感覺神經傳導速度(SCV)、MCV均在正常范圍。新斯的明試驗: 肌注生理鹽水，上瞼位置無明顯變化，注射新斯的明1 mg, 于10、20、30、40、50、60 min觀察，上瞼明顯上抬。血清抗乙酰膽堿抗體(AchR-Ab)陽性，余自身免疫抗體為陰性。根據患者病史、體征及輔助檢查結果，診斷甲狀腺功能亢進癥、Graves眼病、重癥肌無力(眼肌型)成立。治療: 囑忌碘飲食，繼續賽治口服治療甲亢，予甲基強的松龍500 mg連續靜滴3 d, 后改為強的松60 mg早餐頓服, 1次/d, 并予溴吡斯的明片 60 mg口服, 3次/d, 結膜充血水腫、左眼瞼下垂等癥狀明顯改善后出院。門診隨訪，強的松已逐漸減量至35 mg, 1次/d, 溴吡斯的明維持，門診查體眼瞼上抬明顯有力。門診繼續隨訪。

2 討 論

Graves病是甲狀腺功能亢進癥最常見的病因，它是一種由于機體產生針對TSH受體抗體的自身免疫性疾病，有25%～50%患者Graves病可伴發Graves眼病。重癥肌無力也是一種自身免疫性疾病，它的特點是由于機體自身產生乙酰膽堿受體的抗體，使神經肌肉接頭傳遞受損，進而導致骨骼肌收縮障礙，眼肌型重癥肌無力是其眾多類型中的一種。

目前普遍觀點認為Graves眼病與重癥肌無力均為免疫紊亂所致的自身免疫性疾病。在約2/3的甲狀腺疾病合并重癥肌無力患者中，治療甲狀腺疾病可改善重癥肌無力癥狀，提示二者相關。Graves病并不直接引起重癥肌無力，二者可先后或同時見于對自身免疫有遺傳缺陷的同一患者。本病例患者2年余前首先診斷甲狀腺功能亢進癥，近3個月來出現眼部體征加劇，表明Graves眼病與眼肌型重癥肌無力可合并存在。

Graves眼病合并眼肌型重癥肌無力的臨床特點多為單側或雙側突眼，單側或雙側眼瞼下垂，晨輕暮重。Graves眼病合并眼肌型重癥肌無力重復頻率刺激可表現為所測神經的低頻遞減，因此應用神經電生理檢查如肌電圖或重復頻率刺激等對早期發現甲亢及是否合并重癥肌無力有較好的輔助診斷作用。對于臨床上遇到的Graves眼病病例，如果患者單側或雙側眼瞼下垂，尤其表現出晨輕暮重，伴或不伴肢體無力等癥狀時，應高度懷疑伴發眼肌型重癥肌無力可能，此時需完善重復電刺激等相關的電生理檢查、新斯的明試驗、抗膽堿酯酶試驗及胸腺CT等相關檢查來進一步明確，以防漏診。同時，應排查相關免疫指標，以明確是否伴發其他的自身免疫性疾病。

該病的臨床特征: ① 發病多見于兒童和青年; ② 眼球突出與患側眼瞼下垂同時發病; ③ Graves眼病多為雙側，輕度和非活動性，眼肌型重癥肌無力表現為單側或雙側眼瞼下垂，無肢體無力等表現; ④ 體征: 雙眼瞼輕度水腫，雙眼輕度眼球突出，單側或雙側眼瞼下垂，四肢肌力正常; ⑤ 輔助檢查: 甲狀腺功能符合Graves病診斷，新斯的明試驗陽性, AchR-Ab陽性，特征性電生理表現，眼眶CT示患眼眼球輕度突出，眼外肌無肥大，胸腺CT示胸腺正常或增大; ⑥ 給予忌碘飲食、抗甲狀腺藥物、糖皮質激素及溴吡斯的明等藥物治療，病情逐漸好轉。