上海市居民健康行為監測指標體系構建

胡亞飛，潘新鋒，吳貞頤，康 凱，魏曉敏，劉惠琳，陳 德，金 偉，丁 園，顧沈兵

國內健康行為領域的研究近年來呈快速發展勢態，越來越多的研究人員及科研機構關注該領域[1]。研究表明，改變不良的健康行為習慣能夠成功預防75%以上慢性病的發生[2]，同時，對于預防傳染病的發生、發展也至關重要[3-4]。行為監測是開展有效行為干預的基礎。但是，目前國內外開展的行為監測主要聚焦在行為危險因素監測方面，如青少年危險行為因素監測[5]，慢性非傳染性疾病行為危險因素監測[6]等，或是針對某類或某個健康行為開展專題調查，如國家衛生服務調查[7]、國家口腔健康調查[8]等，尚未對健康行為開展過系統監測。本研究旨在在文獻分析的基礎上，構建上海市居民健康行為監測指標體系，從而為綜合全面地開展市民健康行為監測和干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 健康行為定義和范圍界定

健康行為在實際工作中常被賦予和“促進健康的行為”（health-promoted behavior）同樣的含義，指個體或團體在客觀上有利于自身和他人健康的行為[9]。狹義上，行為的定義為“個體表現于外且能直接觀察、記錄或測量的活動（如服藥、量血壓）”；廣義上，行為的定義為直接觀察到的外顯活動加上內在的心理歷程（對服藥或量血壓的動機、好惡或價值觀）。本研究中對健康行為的范圍界定為外顯活動，不包括內化的心理歷程。

1.2 目標應用對象

本研究的目標應用對象為一般人群。因此，針對兒童青少年、孕產婦、吸毒人員等特殊人群的特征性指標未被納入。

1.3 理論基礎

根據健康行為的生態學模式理論，行為的影響因素是多維的，個體因素、社會文化環境和物質環境都能影響健康行為[10]。人的行為可以反映在3方面：①個人對環境的評價；②個人存在的環境；③個人和環境之間動態的相互作用[11]。因此，本研究在構建健康行為指標體系的過程中，不僅考慮到個體自身已經習得的健康行為，還考慮到個體在與自然和社會環境各種因素交互作用時發生的健康行為。

1.4 主要研究方法

1.4.1 文獻分析法

廣泛查閱專業期刊、專著、工作報告等文獻資料，收集與健康行為相關的研究資料，了解國內外反映健康行為的監測指標以及研究現狀，形成健康行為監測指標體系的初步框架和評價指標體系。

1.4.2 Delphi專家咨詢法

通過匿名方式進行兩輪函詢征求專家們的意見。請每位專家依據自己的理論基礎和實踐經驗，對本研究初步建立的指標體系中每個指標的重要性進行評分。重要性賦值為很重要（5分）、比較重要（4分）、一般重要（3分）、不太重要（2分）、不重要（1分）5個級別。同時，要求專家填寫自己對一二級指標的判斷依據和熟悉程度。判斷依據主要為：理論分析、實踐經驗、國內外資料、直覺，按大、中、小3個等級進行評分。熟悉程度分為5個等級：很熟悉（1.0）、熟悉（0.8）、一般熟悉（0.5）、不太熟悉（0.2）、不熟悉（0.0）。

1.4.3 專題會議法

在指標體系構建時，通過召開專題會議，深入討論確定指標的入選標準。對于Delphi專家咨詢后爭議比較大的指標通過專題會議的方式進行深入研討，并對指標進行刪減。專題會議成員通常由項目組核心成員及部分外聘專家組成，均具有副高及以上的職稱。

1.5 統計學分析

采用Excel軟件進行數據資料雙錄入。應用SPSS 22.0軟件進行數據管理和分析。以Kendall協調系數作為檢驗各位專家對指標的評分結果是否一致的指標，采用非參數Kendall協調系數W檢驗。W值介于0和1之間，W值越大，表示一致性越高。協調系數的檢驗若P<0.05，可認為檢驗后有顯著性，說明專家對指標的評價結果一致，結果可取。

2 結果

2.1 健康行為監測指標體系形成

2.1.1 一二級指標構建

參照國內對健康行為的分類[9]，構建一級指標，包括日常健康行為、避開環境危害行為、戒除不良嗜好、預警行為和合理利用衛生服務5類健康行為。由于本研究的目標應用對象為一般人群，因此專家建議將戒除不良嗜好行為進行拆分。對于戒煙、限酒等指標，由于和一般人群的日常生活密切相關，且較為普遍，因此歸并到基本健康行為。對于戒毒等行為，由于涉及特殊人群，此次未予納入。最終，將一級指標略作調整后分為4類。在明確一級指標的基礎上，項目組以5～6人為一組分組開展文獻研究，歸納分析，形成二級指標，要求盡可能全面地反映一級指標，并對納入的指標進行定義，明確指標的內涵與外延，便于三級指標的入選。見表1。

2.1.2 三級指標入選

運用頭腦風暴法羅列健康行為，并進行文獻檢索和分析。由于三級指標眾多，通過多次專題會議討論，確定三級指標入選標準，即該健康行為必須同時具備：①重要性：和市民健康密切相關或對市民健康影響較大；②必要性：在人群中具有普遍性或者正確行為形成率較低；③可干預性：通過干預能夠顯著改善健康行為；④可判定性：有明確的健康行為標準，能夠進行科學判定。以洗手行為為例：多個隨機對照試驗結果表明，清潔手可以減輕疾病的負擔，通過使用肥皂和教育干預洗手行為，可使膿皰瘡減少34%，腹瀉減少53%，肺炎減少50%[12-13]，可見其對健康的重要影響；根據中國健康教育中心開展的調查顯示，目前，我國居民正確洗手率僅為 4%[14]，因此，很有必要開展洗手行為干預；關于如何判定為正確洗手，國際上已有公認的標準，包括在哪些情境下應該洗手以及如何正確洗手[15]；同時，實踐表明，洗手行為具有較強的可干預性[16]。對照標準，將其納入三級指標。最終共計入選98個三級指標。

2.2 健康行為監測指標體系確定

邀請國內外健康教育與健康促進、公共衛生、健康管理、行為醫學、心理學等方面的專家 20人，均為高級職稱，對上述已經初步構建的三級指標體系進行兩輪Delphi專家咨詢。第一輪咨詢向專家提供研究的目的、背景及初步擬定的評價指標體系，請專家對每個指標的重要性按照5分制進行評判打分，提出修改意見，并請其對一、二級指標的專家權威程度進行自我評價。第一輪表格回收后，匯總數據，根據統計分析結果和專家提出的意見，制定第二輪專家咨詢表，該表中包含了第一輪咨詢各指標的平均分以供參考，請各位專家再次對指標進行評分。最終對兩輪的結果進行分析。

表1 健康行為監測指標體系一二級指標工作定義

2.2.1 專家的積極系數

專家的積極系數用專家咨詢表的回收率表示，兩輪專家咨詢分別發出咨詢表 20份，回收14份，回收率均為70%。在Delphi咨詢法中，回收率達到70%即為非常好的比例[17]，說明專家對該項目研究的關注程度很高。

2.2.2 專家意見的權威程度

專家的權威程度用權威系數表示。權威系數為專家判斷系數和專家熟悉程度的算術平均值。本研究第一輪咨詢中，專家對指標的判斷系數為0.88，專家對指標的熟悉程度為 0.82，專家的權威系數為0.85。第二輪咨詢中，專家對指標的判斷系數為0.92，專家對指標的熟悉程度為0.86，專家的權威系數為0.89，兩輪咨詢的專家權威程度均較高。

2.2.3 專家意見的協調程度

表2可見，兩輪專家咨詢后，專家們對指標的意見基本趨于一致。在20個一二級指標中，專家們僅對衛生服務利用行為、社會心理健康行為、預防溺水行為3個指標意見存在分歧（P>0.05）。對于有爭議的指標進一步通過專題會議討論決定去留。由于專家們對衛生服務利用行為指標下面的二級指標求醫行為、遵醫行為、預防保健行為意見一致，因此仍保留該一級指標。考慮到心理健康對人的重要性及指標體系的完整性，社會心理健康行為也予以保留。刪除預防溺水行為這個二級指標。通過兩輪專家咨詢后，Kendall協調系數介于0.2～0.8，有近半數指標>0.4，最高已達0.713。最終確定形成4個一級指標，15個二級指標。

2.2.4 三級指標篩選

對于本研究中的三級指標，主要采用界值法篩選評價指標[18]。根據兩輪專家咨詢結果，對每項指標的重要性得分計算滿分頻率、算術均數和變異系數。滿分頻率和算術均數的界值計算方法：“界值=均數－標準差”，得分高于界值的入選；變異系數界值計算方法：“界值=均數+標準差”，得分低于界值的入選。在以上3個衡量尺度中，只要有一個指標不符合，就進行刪除。根據2輪專家咨詢回收調查表統計結果和專家意見，共刪除三級指標36個，保留62個三級指標。

表2 上海市民健康行為監測指標體系一二級指標兩輪專家咨詢和諧系數表

表3 兩輪專家咨詢篩選指標界值表

3 討論

研究表明，健康行為通常是相互關聯的。國外學者在一項橫斷面研究中觀察到，戒煙改變后期的受試者比改變早期階段的受試者在飲酒和鍛煉方面的行為更健康[19]。另一項，針對750名日本男性為期7年的前瞻性觀察研究發現，增加的習慣性運動與戒煙有關；相反，吸煙復發與習慣性運動減少相關[20]。可見，在某種程度上，一種或多種健康行為的成功改變，可能增加個體的自信心或自我效能感，從而促使原先個體改變動機較小的風險行為得到改善。另有學者經過測算，有效治療個體2種行為每年可以降低約2,000美元的醫療費用[21]。本研究構建的健康行為監測指標體系，旨在未來關注上海市民多種健康行為的變化，從而增加健康益處，最大限度地促進健康，降低醫療保健成本。

指標體系構建是一個復雜的過程，一套完整的指標體系能夠綜合全面地反映事物的各個方面。Delphi專家咨詢法[22]是目前較為常用的方法，通過定量與定性相結合的方法，利用不同領域專家多年來的理論和實踐經驗對指標進行綜合評價。本研究中咨詢專家的積極系數和權威程度均較高，因此結果可信度較高。一般而言，經過2～3輪咨詢協調后，專家一致性系數會在0.5的范圍內波動。本研究中，經過兩輪專家咨詢后，Kendall協調系數介于0.2～0.8，有近半數指標 >0.4，最高已達0.713，因此不再進行第三輪咨詢。具體指標上看，專家對于衛生服務利用行為、社會心理健康行為、預防溺水行為等指標的意見分歧較大，經過兩輪咨詢仍未能達成一致意見；而且，有近半數指標盡管一致性系數檢驗有統計學意義，但是一致性系數介于 0.2～0.4，專家一致性程度偏低。這可能與健康行為本身的多樣性、復雜性以及所選專家范圍的多學科、多領域的特性有關。在其他研究中也有類似情況[23]，并不影響最終的研究結果[24]。

本研究初步構建的上海市民健康行為監測指標體系涵蓋了市民日常生產生活中可能涉及到的健康行為，較為全面，系統。對于該指標體系的具體應用，下一步將對應地開發問卷并進行測試，對指標體系的效度、信度、可操作性等方面通過人群調查作進一步的研究，并進行完善修正。對于青少年、孕產婦特殊人群的健康行為監測，也可在現有基礎上進一步拓展延伸，從而構建覆蓋全人群的、完善的健康行為監測指標體系。未來，通過對市民的健康行為持續開展動態監測，可以探索構建市民健康行為指數，為階段性分析行為干預成效，科學指導下一步工作提供數據支持。同時，還可以通過對監測結果進行健康行為聚類分析，了解健康行為的聚類特點，探索具有相同健康行為模式的人群特征，為開展針對性、綜合性的干預措施提供可靠依據。

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