家庭醫生制服務對高脂血癥患者家庭管理的效果評價

陳羽嫣，薄其鳳，錢 嫵，戴 烈，李世宏

高脂血癥是指血液中一種或多種脂質的含量超過正常高限時的病癥，也稱為高脂蛋白血癥。一般以成年人空腹12～14 h血清總膽固醇（TC）超過220 mg/dL、甘油三酯（TC）超過150 mg/dL為標準。高脂血癥對患者的機體損傷較為隱匿，如果不能夠有效控制和治療，可引起動脈粥樣硬化、腦卒中、冠心病、心肌梗死、心臟猝死等嚴重并發癥，危害較大[1]。高脂血癥是臨床常見病，在我國發病率在持續升高[2]。TC和低密度脂蛋白（LDL-C）升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨立危險因素[3]。近年來的監測結果顯示：缺血性腦卒中發病率呈上升趨勢，尤其是以動脈粥樣硬化（AS）為基礎的缺血性心血管疾病發病率正在逐年升高[4]。

2013年底，美國心臟病學學會（ACC）與美國心臟協會（AHA）發表了成人降膽固醇治療指南，對我國現行的降脂治療理念和醫療實踐產生了一定影響。近年來，隨著社區醫療服務的發展，產生了一種全新的醫療衛生服務模式——家庭醫生制服務。家庭醫生制服務是以社區為載體、家庭為單位、個人為目標，通過預防、治療、保健、康復、健康教育、計劃生育等“六位一體”的服務，為家庭和家庭成員提供連續性、協調性、可及性的服務，是符合我國國情的一種創造性、規范化的衛生服務模式[5]。

本研究通過比較接受家庭醫生制服務的患者和接受傳統高脂血癥管理的患者的生化指標、高脂血癥防治知識的知曉率、家庭醫生制服務的知曉率和家庭醫生制服務滿意度，評價家庭醫生制服務對高脂血癥患者家庭管理的效果，旨在為高脂血癥院外治療提供一定的參考依據。

1 對象與方法

1.1 對象

2015年1月—2016年1月，選取虹口區曲陽路街道赤峰、玉田、上農、東二社區中的高脂血癥患者120例，采取分層隨機分組法分為兩組，每組各60例。對照組60例，男32例，女28例；年齡42～80歲，平均（60.8±9.2）歲；病程6個月～16年，平均（5.1±1.5）年；其中伴有冠心病者8人、高血壓病者30人、糖尿病者8人。干預組60例，男34例，女26例；年齡45～76歲，平均（61.6±8.9）歲；病程5個月～15年，平均（4.9±1.4）年；伴有冠心病者9人、高血壓病者27人、糖尿病者10人。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

納入標準：根據2007年版《中國成人血脂異常防治指南》的診斷標準，TC≥6.22 mmol/L、TG≥2.26 mmol/L、LDL-C≥4.14 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）<1.04 mmol/L，符合上述四項指標中的任何一項的患者，簽署知情同意書后納入。排除標準：①伴有嚴重心、腦、肝腎功能不全；②伴有惡性腫瘤；③伴有顯著認知障礙或精神障礙；④伴有血液系統疾病；⑤因腎病綜合征、甲狀腺機能減退等引發的繼發性高脂血癥；⑥存在可能導致患者不依從的因素以及失訪者。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

采用傳統的高脂血癥管理模式進行管理，實施一般的跟蹤隨訪，每6～8周進行1次血脂及肝功能監測。

1.2.2 干預組

干預組采用家庭醫生制服務模式，具體干預措施包括：

①制定健康計劃表：全科團隊對高脂血癥患者按照血脂的水平，根據2007年版《中國成人血脂異常防治指南》，制定個人健康計劃表，向患者詳細分析健康計劃的各項內容意義。②家庭健康教育：在高脂血癥患者家庭中確定每戶1名全科團隊與家庭之間的聯系人，發揮監督、協助患者以及聯系的作用。以家庭醫生、社區護士為主，進行入戶個性化健康指導；提高患者的自我保健意識，倡導健康生活方法，根據患者的年齡、身體情況、個人愛好等幫助其制定合理的運動方案，鼓勵患者每天進行適當的運動鍛煉，保證適當的運動強度；合理膳食，限制每日攝入的食物總熱量，控制體重，糾正其不良的飲食習慣，限制飽和脂肪酸和膽固醇的攝入；生活習慣干預，根據患者的具體情況，對其生活作息進行評定，幫助患者制定合理的作息時間表，告知其保證規律作息對于治療效果的必要性，避免熬夜或勞累過度，戒煙戒酒；醫護人員密切關注患者的情緒，舉辦系列專題講座，且積極對其進行溝通疏導，使其保持平和的心態，鼓勵其積極與家人朋友進行交流，及時舒緩不良情緒，積極樂觀地面對自身疾病。③高脂血癥患者的規范化治療：以家庭醫生責任制為主一對一服務，制定個體化的全面治療方案，通過電話、短信、預約門診等形式完成就診、病情變化的咨詢以及健康指導，鼓勵患者遵醫囑服用藥物，不擅自減藥或停藥。④定期隨訪：每6～8周進行1次血脂、肝功能監測，并進行中期評定以及時調整干預方案。

1.3 效果評價方法

入組時和6個月后，收集兩組患者的實驗室指標并進行問卷調查。分別對兩組患者的實驗室指標、高脂血癥防治知識的知曉率、家庭醫生制服務知曉率、家庭醫生制服務滿意度進行前后比較。兩組均未見與治療藥物有關的不良反應，均未出現失訪者。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以（±s）來表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用卡方檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后實驗室指標的比較

干預前，兩組患者的實驗室指標差異均無統計學意義。干預后，干預組患者的TC、TG、LDL-C下降，顯著低于對照組（t=5.198，P<0.01；t=2.535，P<0.05；t=3.822，P<0.01）。見表1。

表1 治療前后血脂水平的組間比較

2.2 干預前后高脂血癥防治知識知曉率的比較

干預前，兩組患者對血脂基本知識、高脂血癥危害、合理膳食及規律運動對血脂影響的認識、治療依從性的差異無統計學意義。干預后，兩組的以上指標較干預前明顯提高，且干預組的提高幅度顯著大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后疾病防治知曉率的比較

2.3 家庭醫生制服務知曉率的比較

兩組患者對家庭醫生制服務的知曉率差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

干預組和對照組比較，干預組的患者更能知曉自己居委對口的家庭醫生，并清楚了解家庭醫生服務的地點、服務內容、家庭醫生門診預約時間，交流連續充分，讓診療更便捷、高效，能夠做到高脂血癥患者及家庭健康的長效規范管理。

表3 兩組對家庭醫生制服務的知曉率比較 [n(%)]

2.4 家庭醫生服務滿意度的比較

兩組患者對家庭醫生服務的滿意度比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

本研究分析了家庭醫生制服務對高脂血癥患者家庭管理效果的影響，結果顯示：實施家庭醫生制服務的高脂血癥患者對高脂血癥相關知識的掌握程度有明顯的提高。高脂血癥患者能更自覺地采納健康的生活方式，血脂控制水平明顯改善，對家庭醫生制服務的知曉率和滿意度也明顯增加。

表4 兩組對家庭醫生服務的滿意度比較

本研究發現，干預后兩組患者的 TC、TG、LDL-C水平顯著改善，且干預組的改善程度大于對照組。滕斌等[6]于 2016年在上海黃浦區針對206例高脂血癥患者開展了為期1年的家庭醫生制服務研究，也有類似結果。家庭醫生可對高脂血癥患者提供個性化健康管理，包括健康指導、生活方式干預、情緒管理、藥物規范化治療、定期隨訪等，促進家庭參與，促進高脂血癥患者認識血脂增高帶來的危害性及藥物治療依從性。另外，本研究發現，干預后干預組的高脂血癥防治知識知曉率顯著高于對照組，這與符可文等[7]在不同職業人群中開展的研究結果相類似。由此可見，無論是否擁有簽約家庭醫生，患者的血脂水平均有所下降，高脂血癥知識防治知曉率均有上升，說明社區干預對高脂血癥有防治作用，但有家庭醫生參與的干預，療效更加明顯。

本研究中，干預組患者的家庭醫生制服務知曉率和滿意度均顯著高于對照組。邱寶華等[8]在上海針對900名社區居民開展的研究也發現，家庭醫生服務簽約下的居民對于社區醫療衛生服務的利用率和滿意度顯著高于非簽約居民。

綜上所述，通過對高脂血癥患者家庭進行家庭醫生制服務模式管理，能夠做到高脂血癥患者家庭健康的長效規范管理，形成高脂血癥患者家庭與家庭醫生的伙伴關系，讓需要調脂的患者能及時用藥、盡早獲益、堅持用藥、長久獲益，使家庭醫生社區居民“健康守門人”的作用充分體現。本研究的樣本量較小，樣本的代表性有限且隨訪期較短。今后將開展多中心、大樣本量、長周期的研究，以進一步驗證家庭醫生制服務模式對高脂血癥患者健康管理的有效性。

[1]徐海雁. 對中老年高脂血癥患者進行健康教育的效果觀察[J]. 中國療養醫學, 2014, 23(3):276-277.

[2]張敏. 單純高脂血癥患者非藥物干預的療效評價[D].山東: 山東大學, 2011.

[3]李瑩, 陳志紅, 周北凡, 等. 血脂和脂蛋白水平對我國中年人群缺血性心血管病事件的預測作用[J]. 中華心血管雜志, 2004, 32(7):643.

[4]中國成人血脂異常防治指南制定聯合委員會. 中國成人血脂異常防治指南[J]. 中華心血管雜志, 2007,35(5):401.

[5]杜雪平, 董建琴, 錢寧. 北京市月壇社區衛生服務中心家庭醫生制實施效果評價[J]. 中國全科醫學,2008, 11(19):1811-1812.

[6]滕斌, 王泰蓉. 家庭醫生制度下高脂血癥患者社區健康管理探討[J]. 上海醫藥, 2016, 37(20):45-47.

[7]符可文, 陳赤霞, 林少梅, 等. 健康教育對不同職業人群高脂血癥知識認知和預防行為的影響[J]. 現代臨床護理, 2011, 10(7):72-73.

[8]邱寶華, 黃蛟靈, 梁鴻, 等. 家庭醫生簽約服務利用與滿意度的比較研究[J]. 中國衛生政策研究, 2016,9(8):31-36.