類風濕性關節炎膝關節高頻超聲改變與實驗室檢查相關性研究

邵晴荷，楊 潔，吳杰燕，周祖邦，周玉珊

（甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000）

類風濕性關節炎（Rheumatoid arthritis，RA）屬于自身免疫性疾病，是一種以對稱性多關節炎為主要特征的全身性疾病，發病率及致殘率高。近年來，高頻超聲（Ultrasonographic，US）逐漸被用于評估RA關節受損情況及疾病程度。有研究證實，RA膝關節損害早期通過US即可觀察到滑膜組織增厚[1，2]。國外學者研究表明，長病程RA患者即便達到ACR/EULAR緩解標準，能量多普勒在其滑膜中檢出超聲活性的比例仍高達50%，從另一方面證明亞臨床滑膜炎的存在[3]。本研究利用US觀察RA治療前、治療達臨床緩解標準時膝關節的聲像圖改變情況，分析其與實驗室檢查結果的相關性，探討US在RA臨床療效評估中的作用。

1 對象與方法

1.1 對象

2015年11月至2017年4月在我院風濕免疫科住院治療的102例患者，男30例，女72例；年齡16～82歲，平均（54.6±11.7）歲；病程4個月～38年，平均（15.1±6.2）年；入組病例均有不同程度的膝關節腫脹與疼痛，利用超聲檢查臨床癥狀較嚴重的一側。患者符合ACR/EULAR 2009年RA分類標準[4]，治療后符合ACR/EULAR緩解標準。排除合并重要臟器疾病、其他風濕性疾病、惡性腫瘤以及血液系統疾病者。

1.2 儀器與方法

使用GE S8型、SIEMENS X700型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 6～15 MHz、8～12 MHz。患者取坐位，屈膝 45°，充分暴露膝關節。檢查者持探頭在膝關節內側面、外側面及髕上囊進行縱向及橫向多個切面掃查。

1.3 檢查內容

1.3.1 滑膜厚度 掃查髕上囊，記錄滑膜最厚處厚度。

1.3.2 滑膜內血流情況 能量多普勒顯像（PD）模式下觀察滑膜血流情況，按照Szkudlarek標準[5]分為4級：0級：滑膜內未見血流信號；Ⅰ級：滑膜內可見一個點狀血流信號；Ⅱ級：滑膜內出現血流信號的區域＜滑膜總面積的50%；Ⅲ級：滑膜內出現血流信號的區域≥滑膜總面積的50%。

1.3.3 關節腔積液 觀察關節腔積液的范圍并測量最深處深度。

1.3.4 股骨內外髁軟骨厚度 膝關節屈曲至最大角度，暴露股骨關節面軟骨，測量股骨內外髁軟骨厚度。

1.3.5 實驗室檢查項目 抗環瓜氨酸肽抗體（Anti-cyclic citrulli nated peptide antibody，Anti-CCP），類風濕因子（Rheumatoid factor，RF），C- 反應蛋白（C reactive protein，CRP），血沉（Erythrocyte sedimentation rate，ESR）。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 治療前后膝關節滑膜厚度、積液深度、股骨內外髁軟骨厚度比較

治療前滑膜厚度為（6.75±2.59）mm，治療后為（4.02±1.16）mm，治療前后比較差異有顯著性（P＜0.01）。治療前積液深度為（6.90±1.81）mm，治療后為（4.01±1.21）mm，治療前后比較差異有顯著性（P＜0.01）。治療前后股骨內外髁軟骨厚度比較差異均無顯著性（P＞0.05）（見表 1）。

表1 治療前后膝關節滑膜厚度、積液深度、股骨內外髁軟骨厚度比較（±s，mm）

表1 治療前后膝關節滑膜厚度、積液深度、股骨內外髁軟骨厚度比較（±s，mm）

注：與治療前比較，*P＜0.01，**P＜0.05

項目 治療前6.75±2.59 6.90±1.81 1.39±0.46 1.57±0.52治療后4.02±1.16*4.01±1.21*1.39±0.45 1.56±0.50滑膜厚度積液深度股骨內髁軟骨厚度股骨外髁軟骨厚度

2.2 治療前后滑膜血流分級比較

治療前滑膜血流分級以Ⅱ級（43%）、Ⅲ級（29%）多見，治療后以0級（35%）、Ⅰ級（41%）多見（見表2），治療前后差異有顯著性（P＜0.05）。

表2 治療前后滑膜血流分級比較[n（%）]

2.3 膝關節聲像圖改變與Anti-CCP、RF、CRP、ESR的相關性

治療前滑膜厚度與 Anti-CCP（r=0.52，P＜0.01），CRP（r=0.46，P＜0.05），ESR（r=0.48，P=0.01）呈正相關；關節腔積液深度與Anti-CCP（r=0.48，P=0.001），CRP（r=0.43，P＜0.05）及 ESR（r=0.40，P＜0.05）呈正相關；滑膜厚度、積液深度與RF均無相關性（見表3）。治療后滑膜厚度、積液深度與Anti-CCP、CRP、ESR、RF均無相關性。

表3 治療前滑膜厚度、關節腔積液深度與Anti-CCP、CRP、ESR的相關性

3 討論

類風濕性關節炎（RA）是具有高度致殘性的全身性自身免疫性疾病，病理改變以持續性、進行性滑膜炎為主。增厚的滑膜內新生纖維血管組織過度增生形成血管翳[6]，從而造成關節不可逆損傷。但RA的早期臨床表現常不典型，因此選擇恰當的影像學及血清學檢查對RA的診斷至關重要。高頻超聲（US）具有較高的軟組織分辨率，彩色多普勒（CDFI）和能量多普勒顯像（PD）可以直觀顯示滑膜充血程度及血流灌注情況。高頻超聲在膝關節及其周圍軟組織病變檢出方面較X線、MRI具有明顯優勢，而Anti-CCP、RF、CRP、ESR是臨床常用的反映RA活躍性的指標。

本組病例均處于RA活動期，治療后符合臨床緩解標準。治療前超聲表現為膝關節滑膜回聲減弱或不同程度增高、均勻或非均勻性增厚，呈絨毛狀、條索狀、結節狀，滑膜內血流信號增強，關節腔內有較多滲出，治療后膝關節滑膜厚度、關節腔積液較治療前變薄、變淺，差異有顯著性（P＜0.01）。滑膜血流增多是

RA滑膜增生活躍的重要標志[7]，PD模式通過檢測滑膜內血流灌注情況，半定量評價RA滑膜炎性程度。治療前滑膜血流豐富（見圖1），分級多為Ⅱ、Ⅲ級；治療后多為0、Ⅰ級（見圖2），提示病變滑膜血流明顯減少，治療有效（P＜0.05）。由于股骨內外髁軟骨損害多不可逆，故治療前后無明顯差異。我們認為超聲檢測以上指標可為臨床療效判定提供較為準確的依據。

圖1 RA治療前（滑膜血流信號豐富，滑膜血流分級Ⅲ級）

圖2 RA治療后（滑膜血流信號稀疏，滑膜血流分級Ⅰ級）

Anti-CCP是具有高度特異性和敏感性的RA血清學診斷指標，與關節損害程度及疾病預后判斷有一定的相關性[8]。CRP、ESR在組織損傷和壞死、惡性腫瘤、活動性肺結核等各種炎性刺激時明顯升高。本研究也發現，治療前滑膜厚度與Anti-CCP、CRP及ESR具有相關性，相關系數分別為0.52、0.46、0.48（P＜0.05），積液深度與Anti-CCP、CRP及ESR具有相關性，相關系數分別為 0.48、0.43、0.40（P＜0.05），而 Anti-CCP、CRP 及 ESR是反映RA活躍程度的指標，且具有較高的一致性，因此，可作為判斷RA活躍程度的指標之一。研究發現，RF陽性除見于類風濕性關節炎外，在其他自身免疫性疾病、腫瘤、慢性活動性肝炎、肺結核、亞急性細菌性心內膜炎等感染性疾病以及老年人中均可出現較高陽性率[9，10]，特異性較差。本研究也發現，RA治療前后超聲檢查結果與RF均無明顯相關性，治療后超聲檢查結果與Anti-CCP、CRP、ESR之間均無相關性，說明Anti-CCP、RF、CRP、ESR易受全身其他因素影響，不能直觀反映受累關節的炎癥及具體病理變化程度。

目前，患者的臨床癥狀及體征、實驗室和影像學檢查是臨床診斷RA及判斷疾病緩解情況的主要依據。研究結果表明，實驗室檢測指標受全身影響較大，超聲檢查結果與其無明顯相關性，說明無論是疾病活動期還是緩解期，超聲檢查均較實驗室檢查更能直觀、敏感地反映疾病活動度。Grassi W[1]的研究證實，通過超聲檢測滑膜增厚程度診斷RA的敏感性高于臨床診斷，也有學者[11]主張在確定RA是否緩解時可以使用彩色多普勒超聲進行評估。綜上所述，US能發現RA的基本病理變化，為臨床療效評估提供依據；高頻超聲結合Anti-CCP、CRP、ESR等實驗室指標可以進一步提高RA的診斷準確率，直觀反映疾病活動度，判斷預后。

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