血液透析相關低血壓的研究現狀及防治進展

鄭麗君

【摘要】血液透析（ hemodialysis，HD）是腎替代治療主要方式之一。隨著HD相關技術的發展，維持性血透患者的治療效果已有很大提高，但包含透析相關低血壓在內的治療并發癥仍制約著患者長期預后的改善。透析相關低血壓定義為收縮壓下降至90mmHg以下，或平均動脈壓比透析前下降30mmHg以上，一般發生率在20%-40%[1]，會直接影響透析完成率，增加心血管事件風險，影響患者遠期預后。本文將從血透中低血壓產生的機制、血透模式等技術設置對血壓的影響、合理護理流程及策略防治血透相關低血壓三方面對近年來的研究進展進行綜述，以提高血透專業醫護人員對這一重要臨床問題的認識。

【關鍵詞】血液透析;低血壓;單一曲線;聯合曲線;低溫

1 發生機制

1.1 有效血容量減少

透析期間體重增長過快，超濾率增加，當超濾率大于毛細血管充盈率，總量超過體重6%一7%[2]，超濾大于l300m1/h[3]，導致有效血容量減少;過度超濾、除水速度過快，導致透后體重小于干體重，除水總量過多;除此之外，不適當使用高鈉透析液或低鈉透析液同樣會使患者產生低血壓并發癥[4]。

1.2 血漿滲透壓變化

透析中由于小分子溶質快速清除，血漿滲透壓下降過快，短時間內與血管外液形成滲透壓梯度，驅使水分向組織間或細胞內轉移[5]，從而使得有效血容量減少，出現低血壓。

1.3 心臟及全身因素

左心室肥厚、嚴重的心率失常、心包積液、心力衰竭、老年、糖尿病、營養不良等因素。

1.4 血管收縮不良

醋酸鹽的毒性作用，尤其是營養不良、年老、肌群數量減少或肌肉萎縮的女性患者，低血壓發生率明顯增高;透析中進食，組織缺氧;透析服用降壓藥物;自主神經功能紊亂，多見于高齡者、合并糖尿病者或長期臥床的患者[6]。

1.5 其他

血管活性物質的變化;透析膜生物相容性對血壓的影響;血管加壓物質的丟失等。

2 HD技術設置與透析相關低血壓

與血流動力學相關的HD技術設置主要包括超濾曲線、鈉曲線、低溫模式。超濾曲線模式是用超濾和透析排毒交替進行從而改善超濾和毛細血管充盈的不平衡狀況，低溫透析能改善容量血管和阻力血管的反應性，使血液動力學穩定[7]。鈉曲線一般是可調鈉曲線，在血透的開始采用高鈉透析液可使大量鈉離子進入血液中來提高大量超濾的耐受性。因為鈉離子可以一定程度上抵消治療時清除血漿中尿素等小分子物質引起的血漿滲透壓下降。同時，可使血鈉濃度升高，增加血漿晶體滲透壓，有利于細胞內及組織間的水分向血管內轉移，改善血管再充盈。透析結束前用等鈉透析可以清除體內過多的鈉離子，有效防止鈉蓄積，盡管高鈉透析液會加重患者口渴，進而增加透析間期的體重，但被證明是安全的。低溫，有研究表明，溫度下降2℃（由37℃到35℃），釋放的血管活性物質增多，血管收縮性增強，末梢血管阻力可增強5倍，外周血管阻力增加，腎上腺素水平提高，心肌收縮力增強，血壓穩定，防止低血壓的發生。

在目前的臨床應用中，上述三種設定可單獨或聯合應用預防血透相關低血壓。分述如下：

2.1 單一曲線模式

張瑩等發現，單一鈉曲線方法治療的患者發生低血壓例次顯著減少，其治療中平均動脈壓在治療比常規方法治療的患者高，且心率較常規方法治療的患者低;而單一低溫曲線發生低血壓的例數并沒有明顯下降，可能與治療溫度未能引起血管反射性收縮有關;提示鈉曲線方法對減少低血壓的發生相對安全有效。郭立華等發現：超濾曲線組、鈉梯度組、低溫梯度組患者低血壓發作次數均低于對照組，并進一步指出在單一曲線模式中，預防發生低血壓應該首選鈉梯度HD，其次選擇低溫HD，而超濾曲線效果相對較差。

相對而言，超濾曲線對透析間期體重增加較低的患者效果較好;鈉曲線有效地影響毛細血管再充盈，可以有效地降低血透中低血壓的發生率，但也會出現患者口渴不能忍受的情況;而低溫HD能改善血管的反應性，使血液動力學穩定，但是有患者不耐受低溫狀態。綜上，鈉曲線在單一的曲線模式中對預防HD中低血壓的發生似乎有一定優勢，但不管選用何種透析模式都應根據患者具體情況而對待。[8]

2.2 聯合曲線

聯合曲線通常是指結合兩種或以上的曲線進行HD。現階段的研究主要集中在低溫聯合可調鈉曲線、鈉曲線聯合超濾曲線和低溫鈉聯合超濾曲線。

2.2.1 低溫可調鈉聯合曲線

低溫可調鈉聯合曲線是近年來用于預防HD中低血壓發生研究熱點。在很多研究中也證實了該血透模式的有效性。

該曲線結合了鈉曲線和低溫曲線的雙重優勢。控制血漿晶體滲透壓下降，維持血容量的同時利用冷壓反應，增加兒茶酚胺分泌，增加外周血管阻力，腎上腺素水平提高，心肌收縮力增強從而防止低血壓的發生。

高玉華等研究者在對低溫可調鈉聯合曲線和常規透析法的比對實驗中發現，聯合透析模式患者相關低血壓的發生率及護理干預明顯少于常規透析患者。張學軍等也對低溫鈉曲線做了臨床實驗，提出該曲線透析有助于維持血流動力學穩定，低血壓的發生率降低，提高了透析的安全性。王彩萍等將低溫鈉曲線與低溫曲線、鈉曲線進行比較后發現：在聯合透析模式患者頭暈出汗、惡心嘔吐和肌肉痙攣癥狀發生率明顯低于其它模式;單一模式患者收縮壓和舒張壓均有顯著變化;透析后血鈉在鈉曲線和聯合透析模式時略有增高，低溫模式透析后血鈉明顯低于聯合模式。因此可得出，低溫聯合鈉曲線模式對患者透析中的血壓影響小，適合透析中有低血壓傾向的患者，且不影響患者的透析效果。[9]

2.2.2 鈉曲線聯合超濾曲線

張耕瑞等以老年人為研究對象，實施鈉濃度曲線與超濾曲線相結合治療模式評價聯合模式對穩定透析中患者血壓，并預防低血壓發生的作用。結果表明：鈉曲線聯合超濾曲線組患者，透析中血壓較對照組平穩，低血壓發生率較對照組低。觀察組患者在鈉曲線與超濾曲線的相互配合下，有效穩定了老年透析患者血壓水平，避免血壓大幅度波動，使治療順利完成。[10]

2.2.3 鈉曲線聯合超濾曲線的三階梯下降型模式

陳夢婷等在相關研究中，透析鈉濃度采取先高后低的模式，同時聯合超濾曲線，超濾相應地設為先高后低。實驗結果顯示：聯合組透析中低血壓、打呵欠、肌肉痙攣、出汗發生率明顯低于普通組（常規透析），聯合組患者實際超濾量高于普通組，兩組透析后血鈉、尿素清除指數（Kt/v）、尿素下降率（URR）比較差異無統計學意義。因此鈉曲線聯合超濾曲線模式（三階梯下降型）能減少高超濾量透析低血壓發生率，有利于體重增長過多的患者達到干體重，并且對透析充分性沒有影響。

3 合理護理措施及策略防治低血壓

HD患者采用適當預防及護理措施可有效降低低血壓發生率、保證透析順利進行，對提高患者治療效果及生存質量有著重要作用。[12]

3.1 透析前措施

心理干預及家庭宣教：常發生透析中低血壓的患者，要解除其思想顧慮和懼怕心理，同時要求患者和家屬共同參與管理，指導患者居家測量血壓，告知透析過程中引起低血壓相關因素和發生低血壓的危害性，明確患者控制體重增長的重要性，要求嚴格控制透析間期水分的攝入，兩次透析之間體重增加最好控制在干體重的3%～5%。

飲食控制：護理加強飲食管理，增加營養，特別是優質白質的攝入量，保證優質的生活質量，提高機體對透析治療的耐受性。嚴格控制水、鈉攝入量，尤其對基礎心功能差的患者及高齡患者。

藥物管理：告知患者根據透析頻率合理調整降壓藥劑量。對于糖尿病患者注意胰島素劑量調整，對于貧血患者合理使用促紅素等糾正貧血。

透析前評估：在透析前詳細詢問患者每日的進食量、排尿量、飲水量、及降壓藥的實驗情況，并將準確體重、血壓、呼吸、脈搏和體溫做記錄。

3.2 透析中措施

反復核查：HD開始后檢查機器的運轉情況，再次查對超濾量、透析溫度和鈉曲線是否設置正確。血透開始血流量逐漸增加，避免因體外循環引起體內的循環血量突然減少所發生的低血壓。

透析中進食控制：避免在透析后2h進餐，在透析中進餐可以使血液分布于消化系統，導致重要臟器有效循環血量減少，血壓下降。可以備一些糖果，有饑餓感時備用。

嚴密監測：透析過程中常規每小時測量血壓、脈搏，同時評估患者意識等情況，必要時增加測量頻率。觀察有無低血壓先兆癥狀：如頭暈、惡心嘔吐、眼花、出汗、打哈欠、肢體抽搐等。

及時搶救：如發現低血壓癥狀，應立即停止脫水或啟動最小超濾并通知醫生，同時降低血流量，吸氧，置頭低腳高位;排除低血糖反應后，快速靜脈輸入生理鹽水100～200mL或靜脈注射50%葡萄糖40～60mL，待血壓恢復正常后，再繼續低血流量（ 180mL/min）透析，同時密切觀察生命體征情況并根據血壓情況調整脫水量。

4 小結

多種病因機制導致了血透相關低血壓的發生，合理的設定血透模式技術設置、合理護理流程及策略，能有效減少血透中低血壓的發生，提高透析效果，改善患者長期預后。

參考文獻

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