循證醫學教育在血液內科臨床實習教學中的研究與實踐

張麗霞，劉 林

(重慶醫科大學附屬第一醫院血液內科，重慶 400016)

20世紀70年代產生的循證醫學使臨床醫學研究及臨床實踐發生了巨大的轉變。加拿大 McMaster大學臨床流行病教學組首先提出了循證醫學 (evidence-based medicine，EBM)的概念。循證醫學強調的是慎重、準確和明智地應用當前可獲得的最好的臨床研究證據，同時將臨床醫師個人的臨床實踐經驗與客觀的科學研究證據結合，考慮患者的價值和愿望，將三者充分結合起來，制訂出每例患者最佳的治療方案[1-3]。臨床實習教學作為整個醫學教育中一個重要的環節，循證醫學教育的開展尤為重要。血液科因專科性強，腫瘤患者居多，疑難重癥多，診斷及治療均較復雜，相關領域的研究進展日新月異。因此，循證醫學在血液科臨床實習教學中具有極為重要的地位和作用。將循證醫學應用于臨床教學中，并指導學生實施于臨床實踐中，有助于激發學生主動學習的興趣，培養學生科學的醫學觀及提出問題、分析問題、解決問題的能力，避免被動接受知識的舊模式，取得了良好的效果[4]。

1 循證醫學教育在臨床實習教學中的研究

傳統的臨床實習教學以傳統醫學教育模式為主，即教師向學生傳授知識和經驗，學生被動接受，學習的主動性和積極性較差，學生的創新思維難以被激發。隨著醫學模式的轉變，醫療實踐也相繼轉變為循證醫學模式，隨之引入循證醫學概念的教育模式逐漸受到廣泛重視。血液內科是近年來迅速發展的學科，由于學科的自身特點，尤其強調循證醫學，其教育模式也逐漸發生轉變。有研究[5]顯示，在臨床見習生及實習生中，在校期間選過循證醫學課程的學生占15.7%，認為循證醫學對臨床工作有幫助的占33%，且隨著接觸臨床實踐越多比例越高，在實習醫生中超過60%的人愿意重新學習循證醫學。這充分體現了循證醫學教育的重要性，在實施基礎醫學和臨床醫學教育的同時，需大力倡導循證醫學教育。

循證醫學的教育模式不同于傳統醫學教育模式，它以臨床問題為核心，提出一整套的理論及方法。即在臨床工作中發現存在的問題，尋找解決問題的最好證據，結合臨床實際情況綜合分析所得證據并且正確應用分析結果來指導疾病的診斷、治療和預后[6]。隨著在臨床醫學教育中對循證醫學教育的重視，經過多年的醫學教育實踐，多項相關的研究均提示循證醫學教育在臨床實習教學中收到了良好的效果。有研究[7]將內科臨床實習醫生分為對照組和試驗組，試驗組在傳統代教的基礎上引入循證醫學，發現實習后試驗組的專業理論考試、實踐技能考試以及專業英語考試成績均高于對照組。另外有報道[8]顯示引入循證醫學進行教學查房使醫學生臨床實踐能力有顯著提高，97.6%的實習生認為循證醫學查房形式能提高實習興趣，91.2%的實習生認為鍛煉了臨床思維能力，92%的實習生認為提高了獨立診治疾病的能力。循證醫學教育的實施，能夠使得醫學生在臨床實習過程中摒棄傳統的經驗醫學教育，接受更加合理和科學的臨床思維模式，使其從學生階段就種下循證醫學的種子，這樣才能提高醫學生的專業素養，更好地為患者服務。

2 循證醫學教育在血液內科臨床實習教學中的實施

EBM概念的引入和實施已經為臨床實踐帶來了積極和深遠的影響，作為教學醫院，肩負著培養醫學生的重任，應該將EBM的思維模式積極地落實到臨床實習教學中，指導學生在臨床實踐中尋找、發現問題，并通過循證的方法解決問題。

2.1 強調基礎知識的掌握和更新

進入臨床實習階段的醫學生，已經完成了醫學基礎知識的學習，但由于僅僅停留在理論階段，尚未與臨床實踐結合，大部分學生對于基礎知識的掌握是被動的、模糊的，并且醫學是不斷發展的學科，知識更新速度較快，故學生對于醫學基礎知識的掌握并不完善。血液內科疾病以腫瘤性疾病為主，是高度依賴細胞形態學、免疫學、細胞遺傳學、分子生物學(MICM)的一門學科，同時腫瘤性疾病的危險度分層，診療方案的制訂，殘留病檢測以及靶向藥物治療，更是在快速的更新中。以急性髓系白血病為例，NCCN診療指南以每年1～2次的速度更新，而淋巴瘤相關的知識更新更為迅猛，新的靶向藥物層出不窮，骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征等疾病亦是如此。因此，血液內科的臨床實習中，學生對相關基礎知識的掌握尤為重要。故在血液科臨床實習教學中，應不斷強調基礎知識的學習，充分與臨床實踐相結合，融會貫通，起到溫故知新的效果。同時應向學生灌輸不斷更新知識的理念，這樣才能為更好的循證醫學學習打下堅實的基礎。

2.2 實施循證醫學教學方法，鍛煉臨床思維能力

循證醫學教育的本質是一個高效的終身學習和主動學習的臨床醫學教育模式。循證醫學教學模式與傳統醫學教育不同，變傳授知識為教會實習醫生學習，變一次性教育為終身教育，變死學為巧學，使實習醫生變被動接受為主動求索，充分調動了實習醫生的學習積極性和主動性，培養了實習醫生的自學能力和創新意識。EBM的實施包括5個步驟：(1)確定問題；(2)尋找回答問題的最佳證據和資料；(3)評價證據的準確性及可使用性；(4)在臨床上實施結果；(5)對工作進行評估[9]。

在臨床實習教學中，帶教教師應以“問題”為中心展開教學內容，結合臨床病例，提出并確定問題，尋找解決問題的證據，分析解決辦法的客觀性及可實施性，結合教師的個人臨床經驗及患者的自身意愿，和學生一起制訂治療方案，并分析判斷結果[10]。以急性白血病為例，精準的診斷分層即意味著精準的個體化治療。那么如何對其進行精準的MICM診斷及危險度分層？此時應指導學生根據最新的診療指南，完善相關檢查(骨髓形態學、免疫分型、細胞遺傳學、分子生物學檢查)，一步一步明確該患者的白血病類型、危險度分層、是否有特殊的遺傳學改變等等；對患者進行精準診斷后，結合當前的循證醫學證據進行分層治療，為患者制訂精準的治療方案。

在實習教學過程中，正確的臨床思維能力培訓也必不可少，這同樣基于循證醫學模式。例如，一例病史十余年的純紅細胞再生障礙性貧血的患者，近期隨訪發現血細胞減少，骨髓原始細胞增多，符合骨髓增生異常綜合征。此時應向學生提出問題，該患者當前的病情轉變是由純紅細胞再生障礙性貧血轉化而來，還是患者既往的病情存在診斷不當？教師指導學生思考問題并通過尋找循證醫學證據解決問題。經過學生對相關文獻和病例報道的學習，發現臨床上確有純紅細胞再生障礙性貧血向骨髓增生異常綜合征轉化的病例。因此，通過這樣思考問題和解決問題的過程，讓實習醫生逐漸得到了臨床思維能力的培訓。在今后的臨床實踐中，學生遇到問題學會用循證醫學的思維模式思考和解決問題，而不是憑借個人經驗盲目的下結論。

2.3 具備獲取循證醫學資源的能力

醫學知識的更新是迅速的，實習醫生僅僅依靠課堂上學習的內容不足以很好地完成臨床實習過程，一名醫學生必須具備通過各種途徑獲取最新的醫學知識的能力，這也是循證醫學模式下所有醫療從業人員必須具備的能力。在臨床實習教學中，帶教教師應指導學生了解本專業相關的期刊、雜志、指南，教會學生怎樣使用各種數據庫檢索、查閱相關文獻，使他們在完成學校教育后能夠在工作中繼續延伸醫學教育，具備主動獲取知識的能力。

循證醫學的迅速發展已經給醫療工作和醫療行為帶來了深遠的影響，并將繼續在醫療決策和行為中發揮持續而重要的作用。作為教學醫院帶教教師應該自覺地把這一教育理念貫徹落實到臨床實習教學中，讓學生能直接參與運用循證醫學模式，在臨床實踐中尋找、發現問題，并通過循證的方法解決問題，更好地為廣大患者服務。