基于行為轉變理論的護理模式在惡性骨腫瘤綜合治療中的應用研究

陳 紅,陳 培

(貴州醫科大學第二附屬醫院護理部，貴州凱里 556000)

惡性骨腫瘤具有發病隱匿、病情進展迅速、致殘和致死率極高等特點，應根據腫瘤臨床分期選擇外科手術、放療、化療以及基因治療等。一旦確診患者都不可避免地會出現恐懼、抑郁、焦慮等不良情緒，對患者的內分泌、循環、神經系統造成負面影響，還可能導致臨床治療效果下降、預后不良，給患者造成沉重的負擔[1]。行為轉變理論是1983年PROCHASKA在社會心理學基礎上提出的，通過重點關注人群行為，強化生活方式干預使不良行為、情緒得以改善，從而促進健康的理論[2]。目前已在吸煙人群控煙行為轉變中取得良好效果[3]。本研究將行為轉變理論應用于惡性骨腫瘤綜合治療的護理中，旨在提高骨腫瘤患者自護能力及生活質量，改善不良情緒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續選擇2015年3月至2017年3月本院經病理確診的惡性骨腫瘤患者80例。納入標準：(1)未截肢，依從性好，完成治療療程和隨訪，臨床資料完整；(2)年齡18～65歲，受教育時間至少12年；(3)治療有效，預計生存期大于12個月。排除標準：(1)伴嚴重心、肝、肺、腎、腦等臟器障礙；(2)骨腫瘤治療嚴重并發癥；(3)原發精神或神經病變，認知功能障礙；(4)實施截肢治療及預計生存期小于12個月者。

本研究由本院倫理委員會審核通過且患者均簽署知情同意書，采用隨機數字法將患者分為對照組和觀察組各40例，其中對照組男22例，女18例，年齡28～63歲，平均(42.6±15.9)歲，受教育時間13～22年，平均(16.5±5.8)年。腫瘤類型為骨肉瘤20例，軟骨肉瘤10例，纖維肉瘤5例，惡性骨巨細胞瘤5例；腫瘤位置為股骨下端16例，脛骨上端14例，肱骨上端10例。觀察組男21例，女19例，年齡26～65歲，平均(43.8±17.6)歲，受教育時間14～20年，平均(15.6±6.3)年。骨肉瘤20例，軟骨肉瘤8例，纖維肉瘤4例，惡性骨巨細胞瘤8例；股骨下端15例，脛骨上端15例，肱骨上端10例。兩組患者的基線資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

腫瘤治療根據腫瘤類型和臨床分期，綜合患者基礎狀態，依據骨腫瘤治療指南要求，采用腫瘤根治術+截骨術+放化療、新輔助化療+腫瘤根治術+術后放化療、單純放化療等多種綜合方案。

對照組患者采取常規專科護理，即根據醫囑完成護理操作，具體措施如下：發放健康手冊、舉辦骨腫瘤知識講座、進行個體化指導及定期隨訪。(1)飲食指導：推薦高蛋白和高維生素飲食，增強抵抗力；(2)用藥指導：遵醫囑按時、按量用藥，化療前半小時預防性服用止吐藥，毒性大的化療藥物注射前水化和氯化處理；(3)康復鍛煉：注意休息，輔助運動，保肢手術后24 h進行皮牽引，患肢保持外展，術后72 h指導關節主動屈伸活動，防止下肢深靜脈血栓形成；7 d后下床使用行走器械不負重行走，鍛煉以患者能夠耐受為宜；(4)心理護理：鼓勵患者主動尋求支持與幫助，與親朋好友及醫護人員多交談，減輕心理壓力，多參加娛樂活動，提高社會適應能力。

觀察組采用基于行為轉變理論的護理模式，分階段實施護理，(1)無意圖階段：通過第1次統一性講座和“一對一”深度訪談，與患者及家屬溝通，提高患者的自我管理能力和健康生活的認知度，時間為1周；(2)意圖階段：進行第2次講座，重點分析各種不良生活方式，喚起患者改變的意愿，強化健康生活意識，時間為1周；(3)準備階段：促使患者正確認識健康生活、自我管理對治療的重要性，由醫護人員發放健康手冊，舉辦第3次講座，把護理干預內容告知患者，進行互動答疑，時間為1～2周；(4)行動階段：幫助患者設定行為轉變目標，增強信心，用個體化護理幫助患者解決實際問題，時間為4周；(5)維持階段：繼續保持改變的行為，每周隨訪1次進行延續護理，督促患者，時間為16～24周。

1.3 觀察指標和評價標準

兩組患者均干預16～24周后，由經過培訓的第三方統計人員采用自我護理能力測量量表(ESCA)[3]進行自我護理能力評分，包括健康知識、自護責任感、自我概念和自護技能4個維度，43個條目，采用0～4分五級評分法，評分越高表明自我護理能力越佳。釆用漢密爾頓焦慮和抑郁量表(HAS、HDS)[4]進行包含7個焦慮問題、7個抑郁問題的調查，采用0～3分四級評分法，其中7～9分為癥狀可疑，>9分表示有明確的焦慮或抑郁情緒。采用WHO生存質量測定量表簡表[5](WHOQOL-BEFF)對生活質量進行測定，包括心理、生理、環境和社會關系4個領域，26個條目，采用0～5分評分法，得分越高表明生活質量越好。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 組間自我護理能力評分的比較

觀察組護理后健康知識、自護責任感、自我概念及自護技能得分均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 組間自我護理能力評分的比較分)

2.2 組間護理前后HAS和HDS評分的比較

兩組護理后HAS和HDS評分較護理前降低，且觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 組間護理前后HAS和HDS評分的比較分)

#:P<0.05,與護理前比較

2.3 組間WHOQOL-BEFF評分的比較

觀察組護理后心理、生理、環境及社會關系領域評分和總得分均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 組間WHOQOL-BEFF評分的比較分)

3 討 論

手術、放化療等是控制惡性骨腫瘤生長和轉移的主要方法，術后疼痛、化學藥物細胞毒性增加惡心、嘔吐等毒副反應，患者免疫力降低，伴隨焦慮或抑郁等不良情緒，嚴重影響生存質量[4]。由于社會支持不足、疾病惡化和轉移等因素往往導致腫瘤患者以消極情緒面對，是降低臨床療效和影響預后的主要危險因素[5]。本研究將行為轉變理論應用于惡性骨腫瘤患者的臨床護理工作中，通過對患者循序漸進地進行疾病相關的用藥、飲食、康復指導及心理干預，使患者逐漸形成良好的健康行為，增強了自我護理能力[6]。觀察組患者的健康知識、自護責任感、自我概念及自護技能得分均顯著高于對照組，焦慮和抑郁評分降低，心理、生理、環境及社會關系領域評分和總得分均明顯高于對照組。提示基于行為轉變理論的護理模式有助于提高惡性骨腫瘤患者的自我護理能力，緩解負性情緒，改善生活質量，值得臨床推廣。

基于行為轉變理論的護理模式的引進，護理工作的重心逐漸轉移，以身心并護為核心[11]。在行為轉變理論應用中，要求護理人員與患者建立互助、合作關系，一方面護理人員協助患者提升自我護理能力，另一方面要求患者以積極的心態配合治療，提高護理工作效率[12]。這種地位平等的相處模優點在于：(1)在傳統健康教育的基礎上進行階段性干預，以惡性骨腫瘤患者的實際需求為導向，采用不同方式提供行為支持，通過強化健康行為和生活方式干預，使健康意識與健康生活方式相結合[7]；患者日常健康行為有利于生活質量的提高。(2)強調在行為轉變的每一個階段提供相應策略，使患者順利進入行為轉變下一個階段，不斷提升患者自我護理能力和生存質量[8]。對患者綜合治療出現的不良反應積極對癥處理，盡可能減少疾病及治療的痛苦[9]。(3)基于行為轉變理論的護理幫助患者逐漸了解、熟悉疾病相關知識及應對策略，患者對疾病應對管理能力提高，焦慮和抑郁情緒逐漸減少[10]。(4)隨著優質護理、整體護理理論在臨床工作中推廣，不僅有利于減輕患者的焦慮和抑郁負面情緒，還有利于體現個人價值，改善患者的消極態度[13-14]。

綜上所述，基于行為轉變理論的護理模式通過分階段方式，提高了惡性骨腫瘤患者的自我護理水平，消除和緩解了不良情緒，改善了生活質量。由于不同的腫瘤患者的臨床干預手段不同，采用行為轉變理論是否同樣產生相應的效果還需要深入分析。