參附救心湯對不同類型心力衰竭的療效對比研究

冷建春 魏穎

[摘要] 目的 觀察參附救心湯對不同類型心力衰竭患者的臨床療效。 方法 選取符合心力衰竭診斷的患者101例，按照入院順序將患者分為西醫治療組（對照組）50例及中西結合治療組（治療組）51例。兩組均予西醫常規治療，治療組加用參附救心湯口服。治療時間均為10 d。比較兩組治療前后中醫證候積分、NYHA分級、血清NT-proBNP水平變化情況；亞組分析：依據入院時患者LVEF的水平，將治療組分為收縮性心力衰竭組（S組）和舒張性心力衰竭組（D組），比較參附救心湯對S組和D組不同類型心力衰竭的療效差異。 結果 治療組在提高總療效、改善中醫證候積分和血清NT-proBNP方面均優于對照組（P<0.05）；在亞組分析中，參附救心湯對S組和D組患者的心功能、中醫證候評分和血清NT-proBNP水平均有明顯改善作用（P<0.05），但亞組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 參附救心湯溫陽益氣、利水化瘀，能夠在一定程度上改善心衰患者的臨床療效，且對收縮性心衰和舒張性心衰的療效一致。

[關鍵詞] 參附救心湯；收縮性心力衰竭；舒張性心力衰竭；中醫證候；中醫治法

[中圖分類號] R259 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）02-0114-04

[Abstract] Objective To observe the therapeutic effect of Shenfu Jiuxin decoction on different types of heart failure. Methods A total of 101 patients who met the diagnosis of heart failure were enrolled in the study. All patients were divided into western medicine group（control group， n=50） and Chinese and western integrated treatment group（treatment group， n=51）， according to the order of admission. The two groups were treated with routine western medicine treatment， and the treatment group was also given Shenfu Jiuxin decoction oral. The treatment time was 10 days in both groups. The changes of TCM syndrome score， NYHA classification and serum NT-proBNP level before and after treatment were compared between two groups. According to the level of LVEF on admission， the patients in the treatment group were divided into systolic heart failure group（group S） and diastolic heart failure group（group D）. The changes of therapeutic effect of Shenfu Jiuxin decoction on different types of heart failure were compared. Results The treatment group was better than the control group in improving the total curative effect， improving the TCM syndrome score and serum NT-proBNP（P<0.05）. In the subgroup analysis， Shenfu Juxin decoction significantly improved the cardiac function， TCM syndrome score and serum NT-proBNP level in patients in group S and group D（P<0.05）. But there was no significant difference between subgroups（P>0.05）. Conclusion Shenfu Jiuxin decoction for warming Yang and benefiting Qi and promoting blood circulation and inducing diuresis can improve the clinical curative effect of heart failure patients to a certain extent， and has the same curative effect on systolic heart failure and diastolic heart failure.

[Key words] Shenfu Jiuxin decoction； Systolic heart failure； Diastolic heart failure； TCM syndrome； TCM treatment

心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心血管疾病最重要的死亡原因，也是絕大多數心臟疾病的最終歸宿，因此心力衰竭的防治是心血管領域的重要課題[1]。中醫學雖無心力衰竭的病名，但對心力衰竭相關的病狀、病機及治療認識由來已久。如《醫宗金鑒》記載：“水停心下，甚者病悸，已明其治矣。微飲短氣，是水停阻礙呼吸而短也。用苓桂術甘湯以通其陽，陽氣通則膀胱之竅利矣”。當今的多數學者將其病機也歸結為“心陽不足、水飲內停”。相關臨床研究表明，“陽虛水泛證型”是心力衰竭發病過程中的常見證型，臨床多采取溫陽利水方藥治療[2]。有鑒于此，本研究以中醫溫陽利水治法，研究參附救心湯對不同臨床類型心力衰竭的臨床療效，并比較其療效差異。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月～2016年12月成都中醫藥大學附屬醫院急診科病房的101例住院患者，符合西醫心力衰竭診斷標準和中醫辨證“陽虛水停證”。按入院順序將患者分為中西醫結合治療組（以下簡稱治療組）51例、西醫治療組（以下簡稱對照組）50例。并根據入院時患者LVEF的水平，將治療組患者分為收縮性心力衰竭組（簡稱收縮組，S組）和舒張性心力衰竭組（簡稱舒張組，D組），比較參附救心湯對不同臨床類型心力衰竭的臨床療效差異。兩組患者年齡、性別、原發病、NYHA心功能分級比較差異無統計學意義（表1）。在亞組中，D組與S組患者年齡、性別、原發病、NYHA心功能分級比較差異無統計學意義（表2）。

1.2 方法

兩組均采用西醫常規治療方案，治療組加用參附救心湯口服。觀察療程均為10 d。對比兩組治療前后中醫證候積分、NYHA分級和血清NT-proBNP值的改變情況。

1.2.1 西醫常規（基礎）治療方法 西醫常規治療方案參照《內科學》第八版教材和《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[3]制定，包括①低鹽低脂飲食、戒煙酒，對需要絕對臥床休息的患者適當進行被動運動、防止深靜脈血栓形成，保持情緒穩定等；②準確記錄24 h尿量或體重改變情況；③治療心衰的基礎病如高血壓、糖尿病、冠心病、甲狀腺功能亢進等；④對心衰的誘因如感染、心律失常、電解質紊亂、貧血、補液過多過快等及時排查并治療；⑤氧療：根據病情需要采用鼻導管或面罩給氧或使用無創呼吸機等；⑥藥物治療：利尿劑（呋塞米片、螺內酯片）、ACEI或ARB，收縮性心衰患者加地高辛片，舒張性心衰患者加β受體阻滯劑。

1.2.2 中醫治療方法 中醫采用中藥參附救心湯，由醫院煎藥機統一煎制、包裝，100 mL/袋，口服，100 mL/次，3次/d。中藥處方如下：生曬參15 g、白附片（先煎）30 g、茯苓15 g、桂枝15 g、炒白術15 g、生甘草5 g、山楂20 g、丹參30 g。

1.2.3 兩組治療方案 對照組采用西醫常規（基礎）治療方案。治療組方案：在西醫常規治療的基礎上，加中醫治療。兩組觀察療程均為10 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 指標觀測 （1）所有入選患者除入院后的常規檢驗檢查外（如體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓、尿量、血常規、二便常規、電解質、肝功能、腎功能、心肌損傷標志物等），觀察患者治療前后血清NT-proBNP水平變化情況。（2）中醫證候積分評價：參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則》（2002版）有關中藥治療心力衰竭部分中醫證候積分方法[4]，評價患者治療前后中醫證候積分變化情況。

1.3.2 療效判定 臨床療效參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則》（2002版）中有關中藥治療心力衰竭部分制定[4]，具體如下：NYHA分級的療效判定標準：①顯效：心衰基本控制或心功能提高2級以上者；②有效：心功能提高1級，但未達到2級者；③無效：心功能提高不足1級者；④惡化：心功能惡化1級或以上者。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0 統計學軟件進行統計分析。分類變量數據（計數資料）以率或構成比表示，連續變量數據（計量資料）以均數±標準差（x±s）表示。計數資料采用卡方（χ2）檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料組內采用配對樣本t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗；以P<0.05表示差異有統計學意義，P<0.01為差異有高度統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

2.1.1 兩組患者總療效比較 經治療后，治療組顯效16例，有效27例，總有效率84.31%；對照組顯效9例，有效22例，總有效率62.00%，治療組總有效率優于對照組（Z=-2.495，P=0.013<0.05），顯示中藥有改善患者臨床癥狀、改善心功能作用。見表3。

2.1.2 兩組患者中醫證候積分比較 與治療前比較，兩組患者治療后中醫證候積分均明顯改善（t=19.354、16.233，P<0.01）；但與對照組比較，治療組患者的中醫證候積分改善優于對照組（t=-2.147，P=0.034<0.05）。見表4。

2.1.3 兩組患者血漿NT-proBNP水平比較 經過治療，兩組患者的血清NT-proBNP水平均顯著下降（t=18.367、20.775，P<0.01）；但與對照組比較，治療組患者的血清NT-proBNP水平下降更顯著（t=2.594，P=0.011<0.05）。兩組患者BNP水平比較見表5。

2.2 治療組中收縮性心衰與舒張性心衰亞組的療效比較

2.2.1 治療組兩亞組療效比較 治療組中，S組顯效9例，有效12例，總有效率87.50%；D組顯效7例，有效15例，總有效率81.48%。采用秩和檢驗，治療后S組和D組的療效差異無統計學意義（Z=-0.939，P=0.348>0.05）。兩亞組的療效比較見表6。

2.2.2 治療組兩亞組中醫證候積分比較 與治療前相比較，兩亞組患者治療后的中醫證候均有顯著改善（t=-4.297、-4.550，P<0.01）；但兩亞組間比較，患者的中醫證候積分差異無統計學意義（t=-1.112，P=0.266>0.05），顯示兩亞組的中醫證候療效相當。治療組兩亞組中醫證候療效比較見表7。

2.2.3 治療組兩亞組血清NT-proBNP水平比較 與治療前比較，治療后兩亞組的血清NT-proBNP水平均有顯著改善（t=16.404、18.266，P<0.01）；但治療后兩亞組間比較，血清NT-proBNP水平比較差異無統計學意義（t=1.382，P=0.173>0.05），顯示兩亞組血清NT-proBNP水平改善療效相當。治療組兩亞組間血清NT-proBNP水平比較見表8。

3 討論

據2015年中國心血管病報告[1]顯示，心血管疾病占我國居民病死率的40%以上，成為城鄉居民死亡原因的第一位。心力衰竭則是各種心血管疾病發展到終末階段的“共同歸途”。心力衰竭給家庭和社會均帶來沉重負擔，據美國心臟病協會（AHA）統計，僅2007年用于支出百萬心衰患者的治療費用超過330億美元。因此，心力衰竭的防治是當前中西醫結合臨床研究工作者的重要課題。

心力衰竭是一種復雜的臨床綜合征，其病理生理機制十分復雜。隨著研究不斷深入，現臨床已充分認識到“神經內分泌激活和心室重構”在心力衰竭發生發展中發揮著重要作用，心力衰竭是“神經內分泌系統的激活與心室重塑互為因果的惡性循環”的結果，而血流動力學障礙只是心衰的臨床表現形式，因此臨床治療上已從之前“利尿、擴血管、強心”的血流動力學干預模式轉變到“拮抗神經內分泌亢進， 阻止心室重塑”為主的生物學治療模式，并形成了以“ACEI/ARB+β-blocker+醛固酮受體拮抗劑”的“金三角”治療方案，治療目的也從改善短期的血流動力學措施轉為長期的修復衰竭心肌的生物學性質策略[5]。而近來研究還表明，中樞神經激素及其調控機制在心力衰竭的病理生理環節中也發揮著重要作用[6]。

中醫學沒有“心衰”病名，但在相關文獻中卻有心力衰竭的諸多記載。張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治篇》中說：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”；在《痰飲咳嗽病脈證并治篇》提出“水停心下……”，而《水氣病篇》又說“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作”，這些均是中醫關于“心衰”的早期記載。關于心衰的病因病機，《內經》說：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留則血凝泣，凝則脈不通”；《素問·痹論》中則說：“風寒濕三氣雜至，合而為痹……脈痹不已，復感于邪，內舍于心，發為心痹”、“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”。此外，心肺同居上焦，以脈相連，心主一身之血，肺主一身之氣，肺朝百脈，助心行血，肺氣虛行血無力，心脈瘀阻，癥見胸悶心痛、咳喘等癥。總之，心衰為本虛標實之證，病機發展過程中，勢必形成陽（氣）虛→水停→血瘀的惡性循環，并貫穿心衰發病過程的始終，這與近來臨床研究結論完全相符[7]。正如王清任在《醫林改錯》中說：“元氣既虛，不能達于血管，血管無氣，必停留而淤”，以及《血證論》所言：“血積既久，其水乃成”。對于心衰的治療，古往今來多以溫陽利水法為其重要治療方法，治療心衰的高頻率中藥主要有茯苓、丹參、黃芪、葶藶子、附子、白術、桂枝等[2]。李雪山[8]、任印新等[9]的研究表明，中醫益氣溫陽、活血利水法可改善患者的臨床療效和心功能分級，提高LVEF，降低LVEDD，降低血漿NT-proBNP和hs-CRP水平。林超[10]等研究發現，中西醫結合應用溫陽活血利水藥能進一步降低血NT-proBNP水平、降低E/e'、升高E/A值，進而改善左心室的舒張功能和順應性，改善臨床癥狀。

然而，結合心力衰竭“神經內分泌激活與心室重構”機制的提出，以及“拮抗神經內分泌亢進、防治心室重塑”為主的生物學治療模式倡導，近年來有學者對中醫治療心衰的方法提出了新思考[11，12]，認為溫陽益氣中藥具有擬交感活性，對心力衰竭的長期預后可能有不利影響，而且中藥藥理學研究顯示溫陽益氣藥（如附子、人參、黃芪等）的正性肌力作用是環磷酸腺苷依賴性的，這種環磷酸腺苷依賴性正性肌力藥物用于收縮功能不全性心力衰竭，可能會增加心力衰竭的死亡危險，在臨床治療上也有加用清熱解毒（與益氣溫陽相反）方法治療心衰的臨床報道[13]。但縱觀近年來報道，溫陽利水化瘀法仍是目前中醫臨床治療心力衰竭的最常用的有效方法[14]，并且在關于益氣溫陽、化瘀利水藥物對心力衰竭神經內分泌影響的動物實驗和臨床研究中，新近研究結論也顯示益氣溫陽化瘀利水方藥能有效抑制陽虛氣弱、瘀結水停型慢性心力衰竭患者的RAAS和SNS，癥狀改善優于單用西藥治療[15，16]。

本觀察研究結果顯示，應用參附救心湯溫陽益氣、利水化瘀中西醫結合治療能進一步改善心功能，減輕患者的臨床癥狀，上述改善變化與患者的血清NT-proBNP水平具有相關性。但在亞組分析中，未顯示出參附救心湯對收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭療效的差異，這可能是中醫辨證整體治療疾病的特色本質所在，是否對不同類型心衰的神經內分泌活性有影響需擴大樣本數量深入研究。

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（收稿日期：2017-08-14）