基于健康調(diào)查量表的腦卒中患者報(bào)告結(jié)局與臨床客觀指標(biāo)的相關(guān)性研究

許清安，常履華，萬崇華*，孫鳳琴，許傳志，劉洲

近年來，患者報(bào)告結(jié)局（PRO）逐漸引起人們的重視，2006年美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）把PRO定義為：任何來自患者的，有關(guān)其健康狀況和治療效果的報(bào)告［1-2］。PRO著眼于患者的主觀感受，從患者角度獲取臨床相關(guān)資料，研究患者的疾病狀態(tài)以及治療效果。

腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康的常見疾病，是致殘首因，已成為我國居民死亡的第2位因素［3］。根據(jù)世界人口調(diào)整年齡構(gòu)成比后中國腦卒中發(fā)病率為115.9/10萬［4］，由于腦卒中病程長(zhǎng)、難治愈，對(duì)PRO影響尤其明顯，因此PRO及其影響因素受到了廣泛關(guān)注［5-6］。但已有研究多分析PRO人口社會(huì)學(xué)方面的影響因素，很少探討臨床客觀指標(biāo)與PRO的相關(guān)性。本研究利用健康調(diào)查量表（SF-36）研究PRO與臨床客觀指標(biāo)之間的相關(guān)性，探索影響腦卒中PRO的臨床因素，為相應(yīng)的措施制定提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年5月—2011年3月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診住院的腦卒中患者作為調(diào)查對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）依照各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［7］診斷為腦卒中；（2）無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；（3）小學(xué)及以上文化，能夠獨(dú)立完成問卷；（4）對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）文盲；（2）精神疾病患者；（3）病危、患有惡性腫瘤以及不愿意合作的患者。

1.2 測(cè)定工具 本研究采用由美國醫(yī)學(xué)結(jié)局研究組開發(fā)的具有普適性和國際性的SF-36［8］, 分為軀體綜合組分（PCS）和心理綜合組分（MCS），各包括4個(gè)維度。其中，PCS包括軀體功能（PF）、軀體角色（RP）、肌體疼痛（BP）、一般健康狀況（GH）；MCS包括生命力（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感角色（RE）、心理健康（MH）。按照計(jì)分規(guī)則分別計(jì)算SF-36各維度的標(biāo)準(zhǔn)得分（SS）［9］。中文版SF-36經(jīng)過研究證實(shí)對(duì)我國普通人群、老年人以及腦卒中患者等PRO測(cè)定均具有良好的信度和效度［10-11］。

1.3 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查的方式，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員以醫(yī)生的身份將問卷發(fā)放給患者，為保證問卷質(zhì)量，調(diào)查員要對(duì)問卷做出解釋和說明，由患者本人在相對(duì)安靜的環(huán)境下填寫完成，遇到不明白的條目由調(diào)查員解釋清楚，填寫完成時(shí)間不超過第2天，完成的問卷由調(diào)查員審查無填寫遺漏后再收集整理。臨床客觀指標(biāo)采集于患者住院病歷，包括入院第2天檢測(cè)的清蛋白、球蛋白、尿素、空腹血糖、血鉀、血小板計(jì)數(shù)、活化部分凝血活酶時(shí)間及患者文化程度。

1.4 質(zhì)量控制 調(diào)查員全程關(guān)注問卷的填報(bào)過程，當(dāng)患者遇到不明白的問題時(shí)需要做解釋，但不能代替填寫、有目標(biāo)地引導(dǎo)填寫。在填寫完成后，調(diào)查員需要審查有無遺漏項(xiàng)，若有需補(bǔ)充完整；審查有無基本質(zhì)量問題，如全部選同一項(xiàng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示；PRO得分與臨床客觀指標(biāo)相關(guān)性分析采用簡(jiǎn)單相關(guān)分析（Pearson、Spearman相關(guān)分析）。采用SAS V8軟件對(duì)臨床客觀指標(biāo)的線性組合（μ）和腦卒中PRO得分的線性組合（ν）的關(guān)系進(jìn)行典型相關(guān)分析；其中，r＞0.700 0為高度相關(guān)，0.400 0＜r≤0.700 0為中度相關(guān)。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入100例患者，其中男73例，女27例；年齡21～86歲，平均年齡（58.6±13.7）歲；漢族93例（93%），少數(shù)民族7例（7%）；工人27例（27%），干部24例（24%），其他49例（49%）；自費(fèi)13例（13%），保險(xiǎn)75例（75%），合作醫(yī)療12例（12%）；文化程度：小學(xué)20例（20%），初中34例（34%），高中或中專25例（25%），大專13例（13%），本科及以上8例（8%）。SF-36各維度得分：PF為22.5（0，55.0）分，RP為0（0，0）分，BP為52.0（31.2，74.0）分，GH為42.5（30.0，55.0）分，VT為（53.7±20.7）分，SF為50.0（33.3，77.8）分，RE為0（0，33.3）分，MH為60.0（49.0，76.0）分，總分為（55.4±13.7）分。臨床客觀指標(biāo)情況：清蛋白41.4（40.0，43.2）g/L，球蛋白（27.0±4.1）g/L，尿素（4.8±1.5）mmol/L，空腹血糖5.0（4.4，5.9）mmol/L，血鉀3.8（3.6，4.1）mmol/L，血小板計(jì)數(shù)180.5（150.2，231.2）×109/L，活化部分凝血活酶時(shí)間36.2（33.4，38.0）s。

2.2 腦卒中PRO得分與臨床客觀指標(biāo)的簡(jiǎn)單相關(guān)分析簡(jiǎn)單相關(guān)分析結(jié)果顯示，球蛋白與BP、VT呈負(fù)相關(guān)（p＜0.05），尿素與PF呈負(fù)相關(guān)（p＜0.05），空腹血糖與GH呈負(fù)相關(guān)（p＜0.05），血鉀與PF呈負(fù)相關(guān)（p＜0.05），血小板計(jì)數(shù)與PF呈負(fù)相關(guān)（p＜0.05），文化程度與PF、BP、VT、RE呈正相關(guān)（p＜0.05，見表1）。

2.3 腦卒中PRO得分與臨床客觀指標(biāo)的典型相關(guān)分析為進(jìn)一步檢驗(yàn)簡(jiǎn)單相關(guān)分析得出的相關(guān)關(guān)系，探討腦卒中PRO得分與臨床客觀指標(biāo)之間的關(guān)系程度，進(jìn)行典型相關(guān)分析。

2.3.1 典型相關(guān)模型的建立 典型變量（μ1，ν1）、（μ2，ν2）存在相關(guān)性（p＜0.05，見表2），選取典型變量（μ1，ν1）、（μ2，ν2）進(jìn)行分析。

2.3.2 腦卒中PRO得分與臨床客觀指標(biāo)的典型變量系數(shù)典型變量系數(shù)絕對(duì)值越大，說明對(duì)典型變量影響越大，結(jié)果顯示，球蛋白與μ1的典型變量系數(shù)為-0.832 2，活化部分凝血活酶時(shí)間與μ1的典型變量系數(shù)為0.358 5，血小板計(jì)數(shù)與μ2的典型變量系數(shù)為0.581 6，文化程度與μ2的典型變量系數(shù)為0.672 0，VT與ν1的典型變量系數(shù)為1.061 7，MH與ν1的典型變量系數(shù)為-0.761 8，PF與ν2的典型變量系數(shù)為-0.950 1，GH與ν2的典型變量系數(shù)為0.443 8（見表3）。

2.3.3 腦卒中PRO得分與臨床客觀指標(biāo)的典型結(jié)構(gòu)分析球蛋白與μ1呈高度相關(guān)（p＜0.05），PF與ν2呈高度相關(guān)（p＜0.05），VT與ν1呈高度相關(guān)（p＜0.05）；空腹血糖、血鉀、血小板計(jì)數(shù)與μ2呈中度相關(guān)（p＜0.05），血鉀、血小板計(jì)數(shù)、活化部分凝血活酶時(shí)間與μ1呈中度相關(guān)（p＜0.05），RP、BP與ν1呈中度相關(guān)（p＜0.05，見表4）。

2.3.4 冗余度分析 典型變量（μ1，ν1）中，μ1解釋了變量組PRO得分變異的13.07%，同時(shí)蘊(yùn)含變量組臨床客觀指標(biāo)變異的4.56%；ν1解釋了變量組臨床客觀指標(biāo)變異的12.30%，同時(shí)蘊(yùn)含變量組PRO得分變異的4.29%。典型變量（μ2，ν2）中，μ2解釋了變量組PRO得分變異的13.24%，同時(shí)蘊(yùn)含變量組臨床客觀指標(biāo)變異的3.25%；ν2解釋了變量組臨床客觀指標(biāo)變異的9.92%，同時(shí)蘊(yùn)含變量組PRO得分變異的2.44%。

表2 腦卒中PRO得分與臨床客觀指標(biāo)的典型相關(guān)模型Table 2 Canonical correlation model of PRO score and clinical objective indicators in stroke patients

表1 腦卒中PRO得分與臨床客觀指標(biāo)的簡(jiǎn)單相關(guān)分析Table 1 Correlation analysis between PRO score and clinical objective indicators in stroke patients

表3 腦卒中PRO得分與臨床客觀指標(biāo)的典型變量系數(shù)Table 3 Canonical variable coefficients of PRO score and clinical objective indicators in stroke patients

表4 腦卒中PRO得分與臨床客觀指標(biāo)的典型結(jié)構(gòu)分析（r值）Table 4 Canonical correlation analysis of PRO score and clinical objective indicators in stroke patients

3 討論

如今PRO越來越引起臨床重視，但很少有研究者將PRO與臨床客觀指標(biāo)聯(lián)系起來，臨床客觀指標(biāo)是影響PRO的重要因素，其變化可能直接影響PRO，因此研究?jī)烧咧g的關(guān)聯(lián)性，可為改善PRO提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示：球蛋白與BP、VT呈負(fù)相關(guān)，尿素與PF呈負(fù)相關(guān)，空腹血糖與GH呈負(fù)相關(guān)，血鉀與PF呈負(fù)相關(guān)，血小板計(jì)數(shù)與PF呈負(fù)相關(guān)，文化程度與PF、BP、VT、RE呈正相關(guān)。與已有相似研究均說明不同領(lǐng)域與不同臨床客觀指標(biāo)存在相關(guān)性［12-13］。文化程度越高的患者對(duì)疾病和健康的認(rèn)識(shí)越全面，觀念更加成熟，能更好地配合治療，因此PRO評(píng)分也就越高。

典型相關(guān)分析是研究?jī)山M多個(gè)變量之間關(guān)聯(lián)性的一種統(tǒng)計(jì)方法，腦卒中PRO受多種因素綜合作用，通過研究患者PRO與臨床客觀指標(biāo)的關(guān)系，可以更好地改善PRO。典型相關(guān)分析結(jié)果顯示，球蛋白、空腹血糖、血鉀以及血小板計(jì)數(shù)均與PRO存在較大相關(guān)性。

球蛋白是一種存在于人體的血清蛋白，具有免疫作用，因此又被稱為免疫球蛋白，當(dāng)有病毒或細(xì)菌侵入時(shí)，球蛋白就會(huì)上升。李麗等［14］研究表明腦卒中患者體內(nèi)球蛋白會(huì)隨炎性因子升高而升高。牛海蓮［15］研究表明腦卒中患者的炎性反應(yīng)會(huì)引起常見并發(fā)癥——肩痛，因而腦卒中患者球蛋白升高可能與肩痛存在關(guān)系，疼痛給患者帶來的痛苦影響了PRO。

空腹血糖能夠反映胰島β細(xì)胞功能，代表基礎(chǔ)胰島素的分泌功能，一般情況下空腹血糖低是由胰島β細(xì)胞增生或?qū)挂葝u素的激素不足造成的。空腹血糖過低會(huì)導(dǎo)致患者體能不足，使患者出現(xiàn)心悸、饑餓、乏力、出汗等癥狀，影響患者的PF及PRO。但有研究表明空腹血糖高是腦卒中的危險(xiǎn)因素，血糖升高對(duì)于腦卒中患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)存在不良影響［16-18］。本研究結(jié)果與其不一致，可能與研究調(diào)查時(shí)間和調(diào)查頻率不同有關(guān)，相關(guān)研究有待完善。

鉀具有調(diào)節(jié)滲透壓、酸堿平衡，維持細(xì)胞靜息電位，參與細(xì)胞新陳代謝的功能。本研究調(diào)查的是腦卒中住院患者，多數(shù)是急性期患者，需要注射高滲鹽水或甘露醇脫水治療腦水腫，細(xì)胞外液容量減少，血液濃縮，導(dǎo)致血鉀升高。血鉀的改變會(huì)影響神經(jīng)-肌肉組織靜息電位的產(chǎn)生，以及電興奮的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，患者會(huì)出現(xiàn)倦怠、乏力等臨床表現(xiàn)，從而影響PF及PRO。

血小板計(jì)數(shù)是哺乳動(dòng)物血液的組成成分，在止血、傷口愈合、炎性反應(yīng)及血栓形成等過程中有重要作用。大量血小板計(jì)數(shù)生成會(huì)導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)聚集和黏附功能加強(qiáng)，易發(fā)生血小板凝集，大體積血小板激活后釋放更多活性物質(zhì)，促使血栓形成［19-20］。血栓形成會(huì)導(dǎo)致頭暈、頭痛、肢體不靈活等癥狀，影響患者的PF及PRO。

綜上所述，球蛋白、空腹血糖、血鉀以及血小板計(jì)數(shù)是影響腦卒中PRO的主要因素。建議醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注相關(guān)指標(biāo)，一旦偏離參考范圍，采取相關(guān)措施，并且告知患者出院后要定期檢查相關(guān)指標(biāo)，鼓勵(lì)患者多鍛煉，從而改善PRO。對(duì)于未患病的健康檢查者，同樣要關(guān)注這些指標(biāo)，當(dāng)出現(xiàn)異常時(shí)要提醒其進(jìn)一步檢查，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早治療，在疾病發(fā)生前很好地控制或消除危險(xiǎn)因素。

作者貢獻(xiàn)：許清安、萬崇華進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；常履華、萬崇華進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；孫鳳琴、許傳志進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；許清安、劉洲撰寫論文；萬崇華進(jìn)行論文的修訂，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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