3.0T磁共振成像測量腕關節不穩患者近側列腕骨間韌帶損傷腕關節角的價值

王志利，徐丹鳳，吉幸雙，趙樹軍，劉兵

腕關節是由手的月骨、舟骨及三角骨較近側關節面為關節頭，尺骨頭下端的關節盤及橈骨處腕關節面為關節窩組成。其作為人體關節最復雜的部位，非常容易受傷［1］。韌帶損傷、三角軟骨纖維復合體損傷、移位骨折發生畸形愈合、遠近端腕骨切除及骨缺損等均會導致腕關節發生生物力學的變化，進而致使腕關節不穩［2］。因影像診斷缺少明確的客觀依據及標準，國內外對腕關節不穩的分類診斷及治療頗具爭議［3］。X線檢查在軟組織和韌帶損傷診斷方面存在不足，螺旋CT檢查對韌帶損傷診斷具有局限性。關節鏡檢測對囊內解剖結構顯示清晰，但常會伴隨肌腱、神經及血管損傷與感染等并發癥的出現［4］。因國內外對于腕關節不穩采取磁共振成像（MRI）診斷尚且不多，特別是高場強3.0T MRI更是甚少，本研究采用3.0T MRI測量腕關節不穩患者近側列腕骨間韌帶損傷腕關節角，評價其診斷結果，為臨床診斷和治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年1月在哈勵遜國際和平醫院經關節鏡檢查并初步確診為腕關節不穩患者120例作為觀察組；同時招募同期健康成年志愿者30例作為對照組。納入標準：（1）腕關節不穩患者經臨床醫師查體、詢問病史及Watson試驗陽性等方法初步確診；（2）健康成年人腕關節無任何異常；（3）受檢者行為能力完整；（4）兩組受檢者臨床及影像資料完整；（5）患者均為單側腕關節不穩；（6）志愿者均測量左側腕關節。排除標準：（1）體內有金屬矯形器及植入物者；（2）行為能力不全，不能配合檢查者；（3）在檢查中產生不能自我控制的體動影響韌帶識別者。剔除標準：（1）腕關節經MRI檢查顯示月三角及舟月韌帶無明顯損傷者；（2）由于受檢者強迫體位致使正中切面無法顯示，腕骨角無法準確測出者；（3）腕關節處積液過多，致使MRI檢查時月三角及舟月韌帶無法顯示者。觀察組中男62例，女58例；年齡21～36歲，平均年齡（27.4±3.8）歲。對照組中男17例，女13例；年齡20～37歲，平均年齡（27.4±3.8）歲。兩組性別、年齡比較，差異均無統計學意義（χ2=0.241，t=0.624，P均＞0.05）。兩組均知情同意，且本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法 對兩組受檢者行高場強3.0T MRI掃描（西門子MR掃描儀型號3.0T，產自德國），受檢者取解剖位，手心向上，成像掃描以多序列、多回波及多參數，薄層矢狀位及軸位與冠狀位進行；通過3.0T MRI多方位和對軟組織較高的分辨力，對舟月及月三角韌帶損傷程度及范圍進行準確判斷，同時使各腕骨及橈骨與腕骨間夾角得到精準測量。經快速自旋回波（TSE）序列及脂肪抑制頻率飽和序列，層厚設定為0.4 mm與3.0 mm，FOV視野為120 mm，層間隔0.5 mm，行兩次激勵，采用表面線圈（高分辨率）對矢狀位及軸位與冠狀位進行掃描。為了實現測量的準確性，均進行3次測量并取平均值。

1.3 觀察指標 測量兩組舟月及月三角韌帶長度、韌帶寬度、韌帶厚度、舟月及月三角夾角（舟月角）、頭骨與月三角夾角（頭月角）、橈骨與月三角夾角（橈月角）。其中舟月角參考范圍為30°～60°，不在參考范圍內時表明舟月關系存在異常。觀察并對比兩組受檢者腕關節MRI檢查中背側、掌側、近側舟月及月三角韌帶產生的信號強度。注：掌側部分和月三角韌帶交織, 背側部分相對較厚，近側部分指纖維軟骨半透明組織。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計量資料以表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數資料的分析采用χ2檢驗。以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組舟月及月三角韌帶長度比較 觀察組背側部分、掌側部分、近側部分舟月及月三角韌帶長度均長于對照組，差異有統計學意義（p＜0.05，見表1）。

2.2 兩組舟月及月三角韌帶寬度比較 觀察組背側部分、掌側部分、近側部分舟月及月三角韌帶寬度均大于對照組，差異有統計學意義（p＜0.05，見表2）。

2.3 兩組舟月及月三角韌帶厚度比較 觀察組背側部分、掌側部分、近側部分舟月及月三角韌帶厚度均大于對照組，差異有統計學意義（p＜0.05，見表3）。

2.4 兩組舟月角、頭月角及橈月角比較 觀察組舟月角、頭月角及橈月角均大于對照組，差異有統計學意義（p＜0.05，見表4）。

2.5 兩組舟月及月三角韌帶MRI信號強度 對照組舟月及月三角韌帶MRI信號強度為低信號（見圖1），觀察組舟月及月三角韌帶MRI信號強度為高信號（見圖2）。

3 討論

腕關節的組成包括8塊腕骨和多個小關節及關節囊與韌帶等，與遠排腕骨相比，近排腕骨活動度大，且其結構發生損傷極易引發腕關節不穩，包括月骨脫位及分離等［5］。對臨床腕關節不穩問題的研究，需充分掌握近側列腕骨間關節的組織學及解剖學特性［6］。以往對腕關節不穩采取X線、CT及關節鏡檢測，但X線檢查主要顯示脫位與骨折，無法對軟組織學與韌帶有效顯示；CT對韌帶顯示僅能針對斷裂和撕裂；關節鏡雖然有較全面的顯示效果，但對術者要求極高，并可能伴有多項并發癥（如肌腱及神經與骨膜等損傷）的風險。國內外對腕關節進行過相關組織學與解剖學的研究，但對近側列腕骨間關節研究還不夠全面。

本研究通過3.0T MRI對比研究腕關節不穩患者與健康志愿者腕關節測量結果發現，觀察組舟月韌帶及月三角韌帶背側部分與掌側部分和近側部分長、寬及厚度值均大于對照組，與吳偉智等［7］報道相一致，表明3.0T MRI能有效反映腕關節不穩。這是因為3.0T MRI能對腕關節組織結構進行清晰的空間分辨，特別是對小結構組織的清晰識別。同時通過3.0T MRI檢測還獲得較高的信噪比（SNR）與噪聲比（CNR），減少了由于磁敏感及化學移位導致的偽影的產生。近側列腕骨間韌帶中主要有舟月韌帶及月三角韌帶，其中舟月骨間產生分離為最常見的腕關節不穩。3.0T MRI使舟月骨與月三角韌帶清晰地呈現在檢測畫面上，為治療提供準確的參考依據。而多數腕關節不穩與舟月韌帶出現斷裂相關，為此，臨床MRI測量為醫師對患者腕關節受損后進行修復重建及預后的判斷提供了重要的參考依據。舟月韌帶中掌、背及近側3個區域內，掌與背區組織構成以纖維為主，近側不僅含有纖維，還有纖維性軟骨組成，仔細觀察還可以發現舟月韌帶背側較掌側厚且短。結合解剖學可以發現，背側部分對保持舟月骨穩定具有關鍵作用［8-9］。月三角韌帶具有與舟月韌帶相似的組織結構，也包括掌、背及近側3個區域，在連接月三角骨與月骨方面具有重要的作用，獨特的是掌側部分中具有在各月三角部分中最強力學特點。同樣結合解剖學可以發現，舟月背側與月三角掌側所具備的力學特點能有效保持腕關節內穩定［10］。本研究還發現，觀察組舟月角、頭月角及橈月角均大于對照組，與王慧等［11］報道結果一致。表明3.0T MRI對腕關節不穩患者具有重要的診治價值。3.0T MRI可以清晰分辨韌帶及骨骼與肌腱等，為此可以準確定位并測量出舟月角及橈月角與頭月角的具體角度，再依據骨骼動態偏差分析，得出腕關節中各小骨及韌帶的空間，判斷出腕關節是否出現不穩定性。同時有學者指出，腕關節不穩可從舟月分離與腕

背曲出現不穩加以探究，結果發現頭骨與月骨有較多重疊，舟月角出現增大，由于舟月角正常夾角在30°～60°，任何測量發現舟月角出現偏離，均可判斷為腕關節不穩［12-13］。此外，對照組舟月及月三角韌帶MRI信號強度為低信號；觀察組舟月及月三角韌帶MRI信號強度為高信號。表明測量腕關節不穩，可通過舟月及月三角韌帶MRI信號強度來加以準確判斷。這是因為高場強3.0T MRI對軟組織具有很高的分辨能力，且無輻射、無創傷，同時還可以直觀清晰觀察韌帶內部信號及形態，可以對韌帶是否具有損傷及出現損傷的程度及范圍進行準確預判［14-15］。3.0T MRI可通過增強動態掃描來對不同機體組織結構與不同病灶成分顯示出信號強度變化情況，進而判斷腕關節的穩定性及關聯性，為治療及預后提供客觀有效的判斷依據。

表1 兩組舟月及月三角韌帶長度比較（，mm）Table 1 Comparison of scapholunate and triangular ligament lengths between the two groups

表1 兩組舟月及月三角韌帶長度比較（，mm）Table 1 Comparison of scapholunate and triangular ligament lengths between the two groups

對照組 30 3.4±0.2 4.8±0.2 2.8±0.3 2.3±0.8 3.2±0.9 2.2±0.7觀察組 120 3.5±0.2 5.0±0.3 3.0±0.3 2.7±0.8 3.6±1.0 2.5±0.7 t值 2.449 3.460 3.266 2.449 1.997 2.100 P值 0.016 0.001 0.001 0.016 0.048 0.038

表2 兩組舟月及月三角韌帶寬度比較（，mm）Table 2 Comparison of scapholunate and triangular ligament widths between the two groups

表2 兩組舟月及月三角韌帶寬度比較（，mm）Table 2 Comparison of scapholunate and triangular ligament widths between the two groups

對照組 30 7.0±0.4 7.6±0.3 6.4±0.3 5.1±0.5 7.6±0.3 4.4±0.5觀察組 120 7.2±0.4 7.8±0.3 6.6±0.3 5.4±0.6 7.8±0.5 4.6±0.4 t值 2.449 2.266 2.266 2.526 2.095 2.325 P值 0.016 0.001 0.001 0.013 0.038 0.021

表3 兩組舟月及月三角韌帶厚度比較（，mm）Table 3 Comparison of scapholunate and triangular ligament thicknesses between the two groups

表3 兩組舟月及月三角韌帶厚度比較（，mm）Table 3 Comparison of scapholunate and triangular ligament thicknesses between the two groups

對照組 30 3.0±0.1 3.2±0.3 2.1±0.2 1.8±0.6 2.3±0.4 1.5±0.4觀察組 120 3.1±0.2 3.4±0.3 2.2±0.2 2.1±0.5 2.5±0.5 1.7±0.5 t值 2.652 2.266 2.449 2.820 2.033 2.033 P值 0.009 0.001 0.016 0.006 0.044 0.044

表4 兩組舟月角、頭月角及橈月角比較Table 4 Comparison of scaphoid lunate, skull, and radial angles between the two groups

表4 兩組舟月角、頭月角及橈月角比較Table 4 Comparison of scaphoid lunate, skull, and radial angles between the two groups

對照組 30 51.26°±7.35° 6.17°±2.02° 5.63°±1.53°觀察組 120 75.49°±9.26° 21.13°±8.37° 18.22°±3.74°t值 13.310 9.696 18.028 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

圖1 對照組MRI診斷結果Figure 1 MRI diagnosis results in the control group

圖2 觀察組MRI診斷結果Figure 2 MRI diagnosis results in the study group

綜上所述，3.0T MRI對測量腕關節不穩患者近側列腕骨間韌帶損傷處腕關節角具有非常好的臨床價值，可有效測量不穩腕關節的MRI信號強度（舟月與月三角韌帶）、舟月與月三角韌帶大小、腕骨間及腕骨和橈骨的夾角等，為手外科醫師提供客觀的合理治療依據。值得臨床參考采納。

作者貢獻：王志利進行文章的構思與設計、統計學處理、撰寫論文、對文章整體負責，監督管理；徐丹鳳進行研究的實施與可行性分析、結果的分析與解釋、論文的修訂，負責文章的質量控制及審校；吉幸雙、趙樹軍、劉兵進行數據收集、數據整理。

本文無利益沖突。

［1］蘇鴻博，劉德群，張文龍，等.正常男性腕關節主動極限位置穩定性分析［J］.中國骨與關節損傷雜志，2015，30（11）：1174-1177.DOI：10.7531/j.issn.1672-9935.2015.11.017.

［2］張穎，路來金，宮旭，等.舟骨、月骨骨折和（或）脫位的療效分析［J］.中華骨科雜志，2015，35（2）：183-188.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2015.02.012.ZHANG Y，LU L J，GONG X，et al.Analysis of the treatment results of scaphoid and lunate bone fracture with（or） dislocation［J］.Chinese Journal of Orthopaedics，2015，35（2）：183-188.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2015.02.012.

［3］曹國永，鄧淼，楊渝勇，等.關節鏡下自體掌長肌腱移植治療7例慢性下尺橈關節不穩［J］.重慶醫學，2016，45（20）：2777-2779.DOI：10.3969/j.issn.1671-8348.2016.20.013.

［4］李雄，李金永.切開復位鋼板內固定治療橈骨遠端不穩定骨折的臨床分析［J］.醫學信息，2013，26（5）：159.DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2013.05.150.LI X，LI J Y.Open fractures of distaland clinical analysis of radius reduction and plate fixation［J］.Medical Information，2013，26（5）：159.DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2013.05.150.

［5］BOUTIN R D，BUONOCORE M H，IMMERMAN I，et al.Realtime magnetic resonance imaging（MRI） during active wrist motion—initial observations［J］.PLoS One，2013，8（12）：84004-84005.DOI：10.1371/journal.pone.0084004.

［6］陳時益，高偉陽，汪洋，等.尺骨短縮術治療尺骨撞擊綜合征術前術后影像變化及臨床意義［J］.中華手外科雜志，2014，30（6）：451-454.DOI：10.3760/cma.j.issn.1005-054X.2014.06.020.

［7］吳偉智，張家雄，陳興明，等.MRI聯合X線診斷腕關節不穩定的臨床價值［J］.海南醫學，2016，27（1）：64-66.DOI：10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.023.WU W Z，ZHANG J X，CHEN X M，et al.Clinical value of MRI combined with X-ray in diagnosis of wrist joint instability［J］.Hainan Medical Journal，2016，27（1）：64-66.DOI：10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.023.

［8］郭曉娟，張慧博，劉敏，等.3.0T MRI對四肢軟組織神經源性腫瘤的診斷價值［J］.中華醫學雜志，2014，94（3）：174-177.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.03.005.GUO X J，ZHANG H B，LIU M，et al.The value of soft tissue neurogenic tumors in the extremities with 3.0T magnetic resonance imaging［J］.Chinese Medical Journal of China，2014，94（3）：174-177.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.03.005.

［9］TAN S，GHUMMAN S S，LADOUCEUR M，et al.Carpal angles as measured on CT and MRI：can we simply translate radiographic measurements?［J］.Skeletal Radiol，2014，43（12）：1721-1728.DOI：10.1007/s00256-014-1994-3.

［10］程亞博，楊順.腕關節鏡輔助下復位Herbert螺釘固定治療橈骨遠端B型骨折［J］.中國骨傷，2016，29（9）：859-862.DOI：10.3969/j.issn.1003-0034.2016.09.017.CHENG Y B，YANG S.Wrist arthroscopy assisted reduction and Herbert screw fixation for the treatment of type B distal radiusfractures［J］.Chinese Journal of Orthopaedics and Traumatology，2016，29（9）：859-862.DOI：10.3969/j.issn.1003-0034.2016.09.017.

［11］王慧，李梅，姚偉武，等.3.0T MRI對半月板損傷的診斷價值研究［J］.中國醫學計算機成像雜志，2014，20（4）：353-356.DOI：10.3969/j.issn.1006-5741.2014.04.012.WANG H，LI M，YAO W W，et al.Diagnosis of meniscal injury by 3.0T MRI［J］.Chinese Computed Medical Imaging，2014，20（4）：353-356.DOI：10.3969/j.issn.1006-5741.2014.04.012.

［12］STEIN A J，ADABI K，SCHOFIELD J L，et al.Anatomic dorsal and volar radioulnar ligament reconstruction with Mersilene augmentation for distal radioulnar joint instability［J］.Tech Hand Up Extrem Surg，2015，19（1）：27-31.DOI：10.1097/BTH.0000000000000071.

［13］JUNG J Y，YOON Y C，JUNG J Y，et al.Qualitative and quantitative assessment of wrist MRI at 3.0T：comparison between isotropic 3D turbo spin echo and isotropic 3D fast field echo and 2D turbo spin echo［J］.Acta Radiol，2013，54（3）：284-291.DOI：10.1258/ar.2012.120475.

［14］STROBEL K，STEURER-DOBER I，DA SILVA A J，et al.Feasibility and preliminary results of SPECT/CT arthrography of the wrist in comparison with MR arthrography in patients with suspected ulnocarpal impaction［J］.Eur J Nucl Med Mol Imaging，2014，41（3）：548-555.DOI：10.1007/s00259-013-2584-7.

［15］XIA P，CAI X，WANG Q，et al.Intra-articular radioulnar ligament reconstruction for chronic instability of distal radioulnar joint［J］.Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2014，28（2）：205-208.DOI：10.7507/1002-1892.20140044.