醫務社會工作服務對社區高血壓患者生活質量及心理生理指標的影響研究

孫培云，劉宏，王振濤，常青，謝敏麗，王亞麗

醫務社會工作是一種專業性工作，是指綜合運用醫務社會工作專業知識和方法，幫助患者解決影響其健康的社會、心理問題，并利用社會資源為有需要的個人、家庭機構和社區提供服務，幫助其恢復和發展社會功能的職業活動。

在國外，醫務社會工作服務已非常成熟和規范，醫患雙方均獲益良多［1-2］,而我國醫務社會工作的普及率非常低，行業認同度不高，目前僅有北京、上海、深圳等少數地

區的醫療機構引入醫務社會工作［3-4］。社會工作隸屬社會科學，經軍事醫學科學院查新，醫務社會工作者參與慢性疾病干預的大樣本臨床實踐研究尚屬空白。本研究比較了基層醫療機構中針對社區高血壓患者引入醫務社會工作干預和傳統干預的效果。

本文創新點：

（1）首次跨學科領域地將醫務社會工作、社區慢病管理融為一體進行大樣本的臨床觀察。在醫院及其所轄社區機構引入醫務社會工作者對社區高血壓患者進行干預研究。（2）改變了醫院單純的治療“身體疾病”的模式，通過醫務社會工作者的干預讓患者得到身心各方面的照顧，解決因疾病所導致的社會心理問題。（3）形成一套針對社區高血壓慢病管理的醫務社會工作者的工作路徑。（4）研究成果多次在全國會議交流，已引起衛生行政部門重視，北京、上海等已發文促進醫院引入醫務社會工作。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 樣本量的確定 根據《2012年北京市衛生與人群健康狀況報告》［5］及前期工作數據分析，選取發病率最高的高血壓患者為目標干預人群。2012年北京市高血壓控制率為10%～13%［5］，預期本研究的終點目標醫務社會工作干預組（社工干預組）的高血壓控制率達到20%。以傳統治療組和社工干預組血壓控制率分別為13%和20%計算，采用成組設計、兩組病例數相等、雙側差異性檢驗樣本量計算公式：

公式中p1與p2分別代表兩組高血壓控制率，α=0.05，β=0.20，計算得兩組樣本量各為440例。考慮失訪等因素影響，增加10%樣本量，即兩組各484例。

1.1.2 研究對象及其納入與排除標準 選取2013—2015年在北京鐵營社區衛生服務中心建檔的高血壓患者及同期在鐵營醫院就診的高血壓患者，高血壓的診斷及血壓水平分級標準參照《中國高血壓防治指南2010》［6］的相關標準。納入標準：（1）原發性高血壓病，收縮壓/舒張壓≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（2）年齡35～75歲；（3）同意接受醫務社會工作服務。排除標準：（1）繼發性高血壓；（2）患有嚴重肢體功能、智力、語言障礙；（3）患有嚴重心、肝、腎衰竭及腫瘤疾病。

1.1.3 分組 以北京鐵營街道所轄的9個居委會為研究現場，由居委會工作人員在所轄區域的樓門口張貼通知，再由社區醫生和醫務社會工作者電話通知入組。符合研究條件的高血壓患者均簽署知情同意書，剔除不愿參加者，對研究對象進行問卷評估。為防止社區交叉污染，兩組研究對象的選取以榴香路為界限，抽取來自榴香路以東5個居委會的491例高血壓患者為社工干預組，抽取來自榴香路以西4個居委會的484例高血壓患者為傳統治療組。兩組患者的年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況間差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 傳統治療組：按照國家衛生與計劃生育委員會要求，社區醫生給予高血壓患者常規藥物及非藥物治療（一般臨床宣教、飲食及運動指導）。

社工干預組：在常規藥物和非藥物治療的同時，由專業醫務社會工作者針對社區高血壓患者群體特點進行個案服務、小組活動、社區活動的干預，以改善患者不良生活方式，緩解患者心理、家庭、社會壓力，進而達到對高血壓患者的認知、行為干預。醫務社會工作者介入高血壓慢病管理的服務過程見圖1。

表1 兩組患者臨床資料比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the demographic data between the two groups

圖1 醫務社會工作者介入高血壓慢病管理的工作路徑Figure 1 Work pathway of management of hypertension by medical social worker

個案服務：針對篩查出焦慮或抑郁情緒的患者實施個案服務，共4次，50 min/次。第1次，接案、評估與社會診斷，目標的確定、社會治療計劃的選擇、工作協議的建立；第2次，持續的社會治療，協助患者挖掘潛力、整合資源、執行計劃和采取行動；第3次，評估干預效果，修正服務計劃，持續跟進服務；第4次，結案，總結計劃及目標的完成情況，評估問題是否解決，能力是否恢復，確定結案后患者的持續改進計劃。

小組活動：針對社工干預組患者健康狀況調查問卷（SF-36）評分和生存質量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）總分結果，了解患者需求后撰寫小組計劃書，招募小組組員，7～10人為一組。活動共分為5次，采取半封閉的形式，分別以高血壓基本知識問答、飲食控制與運動、健康知識講座、情緒管理、小組成員交流經驗與鞏固為主要內容。

社區活動：針對社工干預組所有患者進行社區活動干預，共4次，1次/月，90 min/次。第1次以宣講血壓測量方法、高血壓的影響因素、如何注意飲食和改善生活方式、心理減壓方法為主；第2次以高血壓和心腦血管病的危險因素、壓力及情緒對健康的影響、體檢報告的解讀、呼吸放松等訓練為主；第3次針對心理壓力對高血壓患者心身疾病的影響，分析A型人格特點及減壓方式；第4次主要是舞動治療、呼吸放松、冥想放松訓練。

1.2.2 血壓監測 兩組患者在干預前、干預10個月時監測血壓。根據我國心血管藥物的降壓療效評價標準［7］，血壓控制在140/90 mm Hg即為臨床控制。

1.2.3 生存質量及心理生理評估指標 兩組患者在干預前、干預 10 個月時，采用 SF-36［8］、WHOQOL-BREF［9］、Zung氏焦慮自評量表（SAS）、Zung氏抑郁自評量表（SDS）［10］進行評估。其中SF-36評價生存質量，分值越高表明患者生存質量越好。WHOQOL-BREF評價患者一般健康狀況和生存質量，分值越高表明患者健康狀況和生存質量越好。SAS標準分≥50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮；SDS標準分≥53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，＞72分為重度抑郁。干預后焦慮、抑郁分級較干預前減輕1個及以上級別視為焦慮、抑郁程度減輕。

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料以表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，自身前后比較采用配對t檢驗。以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 個案服務 社工干預組中共20例患者接受個案干預，干預后血壓臨床控制率為100.0%。20例患者干預前后均進行了SAS、SDS評分，其中干預前焦慮16例，干預后焦慮程度減輕11例，焦慮減輕率為68.8%；干預前抑郁12例，干預后抑郁程度減輕10例，抑郁減輕率83.3%。

2.2 小組活動 社工干預組共分9個組參加社區活動，每個組進行5節活動，參加患者115例，共272例次。

2.3 社區活動 社工干預組患者均參加社區活動。

2.4 血壓監測 干預前，兩組患者舒張壓、收縮壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預10個月，社區干預組患者舒張壓、收縮壓低于傳統治療組，差異有統計學意義（p＜0.05）。干預10個月，傳統治療組舒張壓較干預前升高，社工干預組舒張壓較干預前降低，差異有統計學意義（p＜0.05）；干預10個月，傳統治療組、社工干預組收縮壓較干預前均降低，差異有統計學意義（p＜0.05，見表2）。

社工干預組血壓臨床控制率〔34.4%（155/451）〕高于傳統治療組〔18.8%（83/441）〕，差異有統計學意義（χ2=27.551，p＜0.05）。

2.5 SF-36評分與WHOQOL-BREF總分比較 干預10個月，收集有完整量表資料的患者進行分析，傳統治療組441例，社工干預組451例。干預前社工干預組SF-36評分高于傳統治療組，差異有統計學意義（p＜0.05）；干預前兩組WHOQOL-BREF總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預10個月，兩組SF-36評分和WHOQOL-BREF總分比較，差異均有統計學意義（p＜0.05）。干預10個月傳統治療組SF-36評分較干預前降低，社工干預組SF-36評分較干預前升高，差異有統計學意義（p＜0.05）；傳統治療組WHOQOLBREF總分干預前后比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預10個月社工干預組WHOQOL-BREF總分較干預前升高，差異有統計學意義（p＜0.05，見表3）。

3 討論

本研究在維持患者常規藥物和非藥物治療的同時,采用醫務社會工作服務新模式對高血壓患者進行干預，旨在比較醫務社會工作者參與的社區高血壓管理與傳統的醫學治療模式管理的效果，包括血壓臨床控制率及患者生活質量、心理、情緒方面的改變。

國內臨床醫生主要給予高血壓患者藥物治療，易忽略高血壓患者的心理及行為干預治療。美國在2000年高血壓的控制率已達到31%［11］，主要獲益于針對高血壓的危險因素進行心理及行為干預。焦慮、抑郁等情緒障礙作為高血壓的獨立危險因素始終貫穿于高血壓發生、發展和轉歸的整個過程，嚴重影響高血壓患者的生存質量。國內有研究表明健康教育及行為干預能夠改善高血壓患者焦慮、抑郁情緒［12-13］，有助于高血壓的控制。本研究社工干預組通過對患者開展個案服務、小組活動和社區活動，以及強化宣教、營造健康環境、改善患者不良生活方式和緩解患者心理、家庭、社會壓力等心理調適工作，干預10個月時社工干預組舒張壓低于傳統治療組，社工干預組干預10個月時舒張壓低于干預前，而傳統治療組干預后舒張壓高于干預前；以上結果表明，傳統治療組給予了常規的傳統治療，但由于各方面的原因，舒張壓的控制很不理想；而社工干預組患者的舒張壓出現了下降，考慮可能與社醫務社會工作者的心理干預減輕了患者的焦慮、提高了患者治療的依從性等因素有關。收縮壓的控制方面，社工干預組干預10個月時收縮壓低于傳統治療組，兩組干預10個月時收縮壓均低于干預前；表明兩組患者的干預措施有效，而社工干預組效果又優于傳統治療組，分析醫務社會工作者的干預對收縮壓的控制具有協同作用，優于傳統治療的臨床效果。

本研究兩組患者干預前SF-36評分有統計學差異（由于臨床資料的復雜性，難以保證觀察范圍的每個指標在干預前均衡），是本研究的不足之處。但傳統治療組干預10個月SF-36評分不升反降，提示傳統治療不能改善患者的生理、心理健康情況，這可能與患者病情發展、心理負擔加重等情況相關，是生理-心理-社會因素綜合作用的結果。而社工干預組干預10個月SF-36評分升高，說明醫務社會工作者的干預可改善患者生理、心理健康的總體情況。SF-36評分傳統治療組降低而社工干預組升高的結果有一定臨床意義，值得深思。干預10個月時社工干預組WHOQOL-BREF總分優于傳統治療組，說明社會醫務工作者的干預對患者生存質量的改善有重要意義。同時社工干預組高血壓控制率為34.4%，明顯高于傳統治療組的18.8%。高血壓得到了很好地控制。同時，本研究總結了醫務社會工作介入高血壓慢病管理的工作路徑，便于以后的基層醫院推廣。

本研究結果提示，在醫療機構中引入醫務社會工作，強化慢性疾病患者的心理、行為干預，提高了健康管理特別是慢病管理的質量和效率。醫務社會工作的引入，為深化醫學模式轉變和整體醫學的發展、政府完善醫療衛生服務體系建設提供了依據。

作者貢獻：孫培云進行文章的構思與設計，文章的可行性分析，文獻/資料收集、整理，撰寫論文；孫培云、劉宏進行論文修訂；謝敏麗負責英文修訂；王振濤、常青、王亞麗對文章審校及質量控制。

表2 兩組患者干預前后血壓比較（，mm Hg）Table 2 Comparison of blood pressure level between two groups before and after intervention

表2 兩組患者干預前后血壓比較（，mm Hg）Table 2 Comparison of blood pressure level between two groups before and after intervention

傳統治療組 484 83±11 85±12 4.335 ＜0.001 144±16 142±10 7.641 ＜0.001社工干預組 491 84±13 80±11 8.326 ＜0.001 145±17 135±15 9.275 ＜0.001 t值 1.466 -6.099 0.985 -7.577 P 值 0.143 ＜0.001 0.325 ＜0.001

表3 兩組患者干預前后SF-36評分、WHOQOL-BREF總分比較（，分）Table 3 Total scores of WHOQOL-BREF and SF-36 of the two groups measured before and after intervention

表3 兩組患者干預前后SF-36評分、WHOQOL-BREF總分比較（，分）Table 3 Total scores of WHOQOL-BREF and SF-36 of the two groups measured before and after intervention

注：SF-36=健康狀況調查問卷，WHOQOL-BREF=生存質量測定量表簡表

傳統治療組 441 80±14 75±9 -6.119 ＜0.001 71±8 71±10 0.456 0.649社工干預組 451 83±11 85±86 -4.737 ＜0.001 71±7 77±7 -12.333 ＜0.001 t值 2.586 14.185 -0.090 9.311 P 值 0.010 ＜0.001 0.929 ＜0.001

本文無利益沖突。

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