低齡先天性心臟病患兒營養風險與臨床結局的關系研究

宋佳音，鄭櫻，肖本熙，戚本華，張燕軍，李遠紅，王端，李真，馬文君

先天性心臟病（CHD）是指胎兒期心臟及大血管發育異常導致的先天畸形，是小兒最常見的先天畸形。營養風險是指現存的或潛在的與營養因素相關的導致患者出現不良臨床結局的風險［1］。成人普遍采用2002年歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）提出的營養風險篩查2002（NRS 2002）作為營養風險篩查的工具［1］，目前尚無公認的針對兒科患者的營養風險篩查工具。本研究采用的是兒童營養風險及發育不良篩查工具（STRONGkids），其由HULST等［2］于2010年提出。對比其他篩查工具后認為STRONGkids的適用證（適用的年齡范圍和疾病種類等）比較適合CHD患兒［3］，能夠滿足ESPEN對理想的營養風險篩查工具的要求。本研究以1～36個月齡的嬰幼兒為研究對象，通過對低齡CHD患兒術前營養風險進行篩查，探討營養風險與臨床結局的關系，為臨床營養支持提供依據。

本文創新點：

（1）既往關于先天性心臟病（CHD）患兒營養的相關文獻較多涉及較大年齡范圍的兒童，本研究選用1～36個月嬰幼兒為研究對象。（2）兒科營養篩查尚無統一公認的工具，兒童營養風險及發育不良篩查工具（STRONGkids）篩查可以滿足歐洲腸外腸內營養學會對理想營養風險篩查工具的要求，其能判斷患者住院期間營養風險，具備營養相關的臨床結局以及營養治療效果的預測能力，且適用于1～36個月CHD患兒，簡單實用，患兒及家屬接受性均較好。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標準 納入標準：（1）確診為CHD；（2）初次住院，月齡1～36個月，住院時間＞48 h。排除標準：（1）月齡＞36個月；（2）存在先天性遺傳性疾病、中樞神經系統疾病、先天性胃腸功能障礙、代謝性疾病；（3）早產兒；（4）入院前1個月內曾輸注過血制品、清蛋白或接受過其他營養支持治療。

1.2 研究對象 選取2016年6—12月廣東省人民醫院收治的符合研究標準的306例CHD患兒。根據血流動力學將CHD患兒分為無分流型（無青紫型，包括肺動脈狹窄、主動脈縮窄）、左向右分流型（潛伏青紫型，包括動脈導管未閉、室間隔缺損、房間隔缺損）、右向左分流（青紫型，包括法洛四聯癥、大動脈轉位）及其他類型（包括卵圓孔未閉、肺動脈瓣狹窄、主動脈瓣狹窄）。

研究方案經本院倫理委員會批準，患兒家長均簽署知情同意書。

1.3 研究方法

1.3.1 營養風險篩查及干預 CHD患兒入院24 h內采用STRONGkids行營養風險篩查［2］，總分0、1分歸為低度營養風險組，2、3分歸為中度營養風險組，4、5分歸為高度營養風險組。低度營養風險組患兒一般無需干預，中度營養風險組患兒需要營養干預并定期復檢，高度營養風險組患兒需要營養醫師定期會診并制定營養支持方案。

1.3.2 臨床結局指標 因低度營養風險組患兒無需臨床干預，故本研究對比分析中、高度營養風險組患兒的臨床結局。臨床結局指標包括患兒總住院費用、住院時間、重癥監護（ICU）時間、機械通氣時間、術后感染率、病死率?？傋≡嘿M用、住院時間、ICU時間、機械通氣時間在患兒出院時進行記錄；術后感染率和病死率為在院期間觀察到的指標，本研究未追蹤出院患兒的病死率。

1.3.3 術后感染標準 術后出現以下4項中任意一項，并排除應激反應時可診斷為術后感染：（1）發熱持續2 d以上（體溫≥38.5 ℃）；（2）切口紅腫熱痛、有分泌物，痰培養、血培養陽性；（3）胸部X線檢查提示感染；（4）血常規檢查提示白細胞計數、降鈣素原、C反應蛋白持續高于正常。

1.4 統計學方法 采用R 3.3.2軟件進行數據分析，采用Shapiro-Wilk法對計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以（）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 306例CHD患兒中男157例（51.3%），女149例（48.7%）；月齡1～36個月，平均月齡（13.9±10.9）個月；平均身長（73.1±13.5） cm；平均體質量（8.2±3.1）kg。CHD患兒術前低度營養風險組4例（1.3%），中度營養風險組134例（43.8%），高度營養風險組168例（54.9%）。

2.2 中、高度營養風險組患兒臨床資料比較 中、高度營養風險組患兒的性別、月齡、疾病類型、手術方式比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；高度營養風險組患兒合并感染率高于中度營養風險組，差異有統計學意義（p＜0.05，見表1）。

2.3 中、高度營養風險組患兒臨床結局指標比較 高度營養風險組患兒的總住院費用、住院時間、ICU時間、機械通氣時間、術后感染率均高于中度營養風險組，差異有統計學意義（p＜0.05）；中、高度營養風險組患兒病死率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

3 討論

在CHD的診治過程中，除了疾病本身影響患兒的預后外，兒童的營養狀況也越來越被臨床醫師重視，營養風險與臨床結局密切相關［1］。營養支持的終點和目的是改善臨床結局，針對有營養風險的患者給予合理的營養支持，可以減少并發癥、縮短住院時間［4-5］，因此兒科營養風險篩查應該成為一項常規檢查。兒科營養篩查尚無統一公認的工具，常見的用于兒童營養篩查的工具包括簡易兒科營養風險評分（PNRS）［6］、主觀全面營養風險評價（SGNA）［7］、約克郡兒科營養不良篩查（PYMS）［8］、兒科營養不良評估篩查工具（STAMP）［9-10］、STRONGkids［2］等，每個篩查工具各具優缺點。有研究認為理想的營養風險篩查工具不僅能判斷患者住院期間營養風險，而且需具備對營養相關的臨床結局以及營養治療效果的預測能力，篩查工具需包含目前營養狀態、體質量丟失情況、攝入減少情況、疾病嚴重情況等指標，并適合臨床工作者簡單和快速地進行操作［11］。與NRS 2002、PNRS、SGNA、PYMS、STAMP相比，STRONGkids篩查表適用于內科和外科1個月～18歲的患者［2］及CHD等患者［3］，其包含了兒童身體測量的客觀數據，能夠滿足ESPEN對理想營養風險篩查工具的要求，且簡單實用，患兒及家屬接受性均較好。

曾有研究采用STRONGkids對706例外科住院患兒進行營養風險篩查，發現11.5%存在高度營養風險，46.0%存在中度營養風險，42.5%存在低度營養風險，先天性肥厚性幽門狹窄、腸梗阻、CHD患兒居高度營養風險發生率前3位，嬰兒高度營養風險發生率明顯高于其他年齡段患兒［12］。隨著手術技術及術后ICU治療水平的提高，CHD手術低齡化趨勢越來越明顯，手術時機越早，就越有利于患兒在生長發育上更早地趕上同齡兒童，但手術年齡越小，患兒所面臨的各種風險包括營養風險就越高，營養支持的挑戰就越大［13］。既往關于CHD患兒營養的相關文獻較多涉及較大年齡范圍的患者，如研究對象為0～18歲、平均年齡3歲以上患兒［14-16］，基于本院已開展對低齡嬰幼兒甚至在宮內即對CHD胎兒行手術治療，因此本研究選取1～36個月齡嬰幼兒為研究對象。本研究結果顯示，306例CHD患兒中134例（43.8%）術前存在中度營養風險，168例（54.9%）存在高度營養風險，可見低齡CHD患兒普遍存在中、高度營養風險。中、高度營養風險患者的年齡構成有差別，高度營養風險組＜12個月患兒所占比例較高，與戚繼榮等［17］研究的結果類似，分析原因可能為，與年齡較大的兒童或成人相比，嬰幼兒期的生長發育更加迅速，生長發育所需量更高［18-19］，然而其消化系統功能發育尚不成熟，自身能量儲備較少、代償能力差，若病程較長或反復,容易導致消化功能紊亂，影響營養物質的吸收［20］。中、高度營養風險組患兒CHD疾病類型間無明顯差異，可能與除左向右分流類型外，其他類型發病率較低，樣本量較小有關，有待進一步擴大樣本量進行研究。

表1 中、高度營養風險組患兒臨床資料比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the baseline characteristics between young CHD children aged ≤3 years with moderate nutritional risk and those with high nutritional risk

表2 中、高度營養風險組患兒臨床結局指標比較Table 2 Comparison of the clinical outcome between young CHD children aged ≤3 years with moderate nutritional risk and those with high nutritional risk

本研究表明，高度營養風險組患兒的總住院費用、住院時間、ICU時間、機械通氣時間、術后感染發生率均高于中度營養風險組。提示CHD患兒術前營養風險與臨床結局可能相關。張曉偉等［21］研究發現，對于CHD手術患兒，營養支持小組介入后雖然用于營養相關的費用增加但臨床結局明顯改善，呼吸機輔助呼吸時間、入住ICU時間、平均住院時間縮短，總的住院費用降低。因此，營養篩查是改善患者臨床結局的有效方式。但本研究結果顯示，中、高度營養風險組病死率間無明顯差異，可能由于本研究306例患兒中4例死亡，死亡例數相對較少，尚需更多病例研究。

國內CHD圍術期營養風險篩查及支持尚處在起步階段，特別是低齡CHD患兒的圍術期臨床營養的規范化應用遠落后于發達國家。需要統一明確的營養風險篩查工具，以盡早識別高營養風險的患兒，指導臨床醫師進行及時、合理、規范的營養干預，確?；純耗軌蚋玫啬褪苄呐K手術，降低感染等并發癥發生率，縮短住院時間，降低住院費用。

綜上所述，CHD患兒術前多存在中、高度營養風險，高度營養風險CHD患兒的總住院費用、住院時間、ICU時間、機械通氣時間、術后感染發生率均較中度營養風險CHD患兒高。STRONGkids營養風險篩查工具用于CHD患兒，其依從性好，簡便實用，能夠較好地預測臨床結局。

作者貢獻：宋佳音進行文章的構思與設計，文章的可行性分析，文獻資料收集、整理，撰寫論文；宋佳音、王端、李真負責患者風險篩查；肖本熙、戚本華、張燕軍、李遠紅負責論文的修訂；鄭櫻負責英文的修訂；馬文君負責文章質量控制及審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

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