開顱血腫清除術和鉆孔引流術治療中等量基底核區高血壓腦出血的臨床療效比較研究

孫昭勝，趙旺淼，葛春燕，張萬增，李曉衛

高血壓腦出血早期血腫增大預示著預后不良，血腫增大主要發生在發病前6 h，手術是控制血腫增大的有效方法［1-4］。目前常見的手術方式有開顱血腫清除術和鉆孔引流術兩大類，但臨床對手術方式的選擇存在爭議。為此，本研究選取河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院2012年1月—2016年6月收治的中等量（30～60 ml）基底核區高血壓腦出血患者176例為研究對象，患者發病至入院時間＜6 h，根據發病后顱內血腫的變化情況定義為穩定性腦出血和活動性腦出血兩類，并分別給予不同的手術方式，旨在尋找針對超早期中等量高血壓腦出血的合理手術方式。

本研究創新點：

本研究通過對腦出血患者顱腦CT的動態觀察，將高血壓腦出血分為穩定性腦出血和活動性腦出血兩類，進而結合常見的手術方式對腦出血治療的近期再出血率及遠期預后進行分析，使腦出血的治療進一步細化和精準。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準及相關定義 納入標準：（1）符合2007年美國卒中協會高血壓腦出血診斷標準［5］；（2）經顱腦CT掃描證實出血部位為基底核區；（3）生命體征穩定；（4）發病至入院時間＜6 h（即本研究定義的超早期腦出血），入院顱腦CT顯示血腫＜60 ml（顱內血腫計算根據ABC/2公式［6］,血腫增加＞6 ml或血腫體積增加＞33%即為血腫增加［7］）。排除標準：（1）無論血腫是否增加，血腫＜30 ml或＞60 ml；（2）創傷、動脈瘤破裂或血管畸形等原因造成的出血；（3）患神經系統疾病并遺留神經功能障礙；（4）嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙；（5）伴有惡性腫瘤、全身出血性疾病和出血傾向；（6）患病前應用抗凝、抗血小板聚集等藥物影響凝血功能；（7）妊娠婦女。

穩定性腦出血定義：入院2 h后復查顱腦CT，兩次檢查結果顯示顱內血腫無增加，且血腫介于30～60 ml，則為穩定性腦出血。

活動性腦出血定義：兩次檢查結果顯示顱內血腫增加，第2次檢測時間點并不嚴格限制在入院2 h后，只要血腫增加，且血腫介于30～60 ml，則為活動性腦出血。

1.2 研究對象 選取2012年1月—2016年6月河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院收治的符合研究標準的中等量（30～60 ml）基底核區高血壓腦出血患者176例，其中穩定性腦出血90例、活動性腦出血86例。本研究經河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院倫理委員會批準。由患者的直系親屬簽署知情同意書。

1.3 研究分組 將穩定性腦出血患者按照入院順序編號，應用隨機數字表法分為穩定性腦出血開顱血腫清除術組（A組）46例和穩定性腦出血鉆孔引流術組（B組）44例；將活動性腦出血患者按照入院順序編號，應用隨機數字表法分為活動性腦出血開顱血腫清除術組（C組）42例和活動性腦出血鉆孔引流術組（D組）44例。A組與B組、C組與D組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1～2）。

1.4 研究方法 患者入院后均給予常規藥物治療，密切觀察。復查顱腦CT后，A、C組均行開顱血腫清除術，B、D組患者均行鉆孔引流術。開顱血腫清除術具體方法：小骨窗開顱，顯微鏡下清除血腫，嚴密止血，殘腔留置引流管。鉆孔引流術具體方法：根據CT標線定位，局部麻醉下錐顱置管，鉆孔部位注意避開重要血管和功能區，將引流管置入血腫腔，在無阻力的情況下抽吸血腫，如為血凝塊抽吸困難則不勉強，避免強行抽吸導致出血，引流管連接引流裝置，術后2 h給予尿激酶2～4萬U注入血腫腔內，促進殘余血腫液化引流，2次/d，引流3～5 d，殘余血腫＜10 ml時拔除引流管。

于術后即刻、1 d、3 d復查顱腦CT，患者病情有變化隨時復查。術后再出血診斷標準：參考PREDICT試驗標準［7］，開顱血腫清除術患者殘腔如有血腫且血腫＞6 ml，即診斷為術后再出血；鉆孔引流術患者術后血腫增加＞6 ml或血腫體積增加＞33%，即診斷為術后再出血。對于術后再出血的開顱血腫清除術患者，血腫＞60 ml時再次行開顱血腫清除術治療；血腫＜60 ml時應用尿激酶以利引流。對于術后再出血的鉆孔引流術患者，血腫＞60 ml時行開顱血腫清除術治療；血腫＜60 ml時應用尿激酶以利引流。開顱血腫清除術和鉆孔引流術患者術后治療原則相同，均包括監測意識、瞳孔、生命體征，予以脫水藥、抗生素、營養神經、控制血壓、維持電解質平衡、支持治療、康復治療等。

1.5 觀察指標 記錄A、B、C、D組患者術后再出血情況。入院后6個月，由負責隨訪工作的醫師通過門診或電話方式進行隨訪，分別收集4組改良Rankin量表（mRS）評分、日常生活能力（以Barthel指數評定）以及死亡情況。患者的分組情況對隨訪醫師設盲。

1.6 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。不符合正態分布的計量資料以M（QR）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 A組和B組患者術后情況及預后情況 兩組患者術后再出血率及入院后6個月mRS評分、Barthel指數、病死率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.2 C組和D組患者術后情況及預后情況 C組患者術后再出血率及入院后6個月mRS評分、病死率均低于D組，入院后6個月Barthel指數高于D組，差異有統計學意義（p＜0.05，見表4）。

3 討論

高血壓腦出血有較高的致殘率和病死率，關于腦出血的治療方式目前仍存在爭議。大型STICH試驗并沒有得出令外科醫生滿意的結果，認為相對于保守治療，早期實施外科手術并不能使患者明顯獲益，對于淺表的腦出血患者，手術或許有微弱的生存優勢［8-10］。但是，手術依然是治療腦出血的重要方法之一。大型STICH試驗后，美國腦出血手術量并未減少，但是住院患者的病死率下降［11］。因此，需進一步分析哪種類型的腦出血患者能夠從該手術治療中獲益。大型STICH Ⅰ試驗中約77%的患者采取開顱血腫清除術治療［8］，除了傳統的血腫清除術，近年來，在CT引導下的鉆孔引流術也廣泛開展起來。有研究表明，鉆孔引流術治療血腫較小的高血壓腦出血較保守治療患者的臨床預后更好［12-15］。一項薈萃分析表明，鉆孔引流術較保守治療并未使患者明顯獲益，但接受鉆孔引流術的患者表現出較好的生活質量及生存情況［16］。

目前的臨床爭議不僅在于手術治療與保守治療的優劣上，還在于對手術方式的選擇上。有學者認為，開顱血腫清除術較鉆孔引流術可以增加血腫清除率，明顯降低顱內壓以及再出血發生率，但是會延長手術時間以及增加肺部感染風險［17］。亦有學者認為，鉆孔引流術是一種安全有效、時間短、操作簡單的治療腦出血的手術方式，但其術后再出血發生率較開顱血腫清除術高，兩種手術方式的預后沒有明顯差別［18］。一項關于中老年腦出血的研究表明，微創鉆孔引流術較開顱血腫清除術能夠改善中老年高血壓腦出血患者的臨床預后［19］。一項薈萃分析比較了開顱血腫清除術和鉆孔引流術的術后再出血率和臨床預后，結果提示鉆孔引流術能夠降低術后再出血率，改善臨床預后，但需要進一步明確何種患者能夠在治療中獲益［20］。故應進一步明確腦出血的分層分類，并有針對性地對不同類型的腦出血進行臨床獲益探討。

表3 A組和B組患者術后情況及預后情況Table 3 Postoperative situation and prognosis of group A and group B

表4 C組和D組患者術后情況及預后情況Table 4 Postoperative situation and prognosis of group C and group D

表1 A組和B組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between group A and group B

表2 C組和D組患者基線資料比較Table 2 Comparison of baseline data between group C and group D

高血壓腦出血患者早期血腫增大與其預后密切相關，監測血腫是否增大并予以控制十分重要。除了控制血壓、應用止血藥物、拮抗抗凝劑治療外，手術治療是控制血腫增大的有效方法［4］。發病時間是血腫增大的重要預測因素［21］。在不同的時間點對血腫進行監測，及時采取干預措施，可能使患者受益。本研究通過監測基底核區高血壓腦出血患者發病早期血腫的變化情況，進而對腦出血進行分類并給予不同的手術方式，對比不同手術方式的效果。

本研究結果顯示，對于穩定性腦出血，兩種手術方式的術后再出血率及預后無顯著差異。分析原因為，隨著顯微外科手術的普及和技術的提高，手術對于腦組織的損傷明顯減少，顯微外科手術清除血腫更快更徹底，能夠減少血腫分解代謝的毒性產物及炎性遞質對腦組織的繼發性損傷［22-23］，在控制顱內壓增高方面可能更有優勢［17］，因此兩種手術方式在治療效果方面并未表現出明顯差異，但是鉆孔引流術操作簡單、費用少，更適宜推廣。對于活動性腦出血，開顱血腫清除術患者的術后再出血率及預后優于鉆孔引流術患者，分析原因為，鉆孔引流術不能在直視下止血，其雖然能夠清除部分血腫，但無法阻止因為再出血導致的血腫繼續增大，造成再出血率增加，術后病死率升高，進而影響預后。

對于超早期基底核區高血壓腦出血患者，應通過復查顱腦CT，了解顱內血腫的變化情況，進而采取合理的治療措施。同時，短時間內復查顱腦CT，有可能減少因超早期手術而增加的術后再出血風險。在腦出血的治療中，小量腦出血內科治療常能獲得良好的效果，而對于大量腦出血，無論手術與否，患者預后均不良［7］。因此，本研究選擇中等量（30～60 ml）腦出血患者可能更能反映手術治療效果。本研究主要針對超早期中等量基底核區高血壓腦出血進行探討，對于其他部位、不同發病時間的高血壓腦出血的臨床治療仍需繼續研究。

綜上所述，在中等量基底核區高血壓腦出血患者中，活動性腦出血患者更適宜開顱血腫清除術治療，其能降低術后再出血率、病死率，改善預后；而穩定性腦出血患者開顱血腫清除術、鉆孔引流術的臨床療效并無明顯差異，考慮到鉆孔引流術創傷小，麻醉方法簡單，費用少，因此更適宜推廣。

作者貢獻：孫昭勝、趙旺淼、葛春燕、張萬增、李曉衛進行文章的構思與設計,研究的實施與可行性分析,數據收集與整理，統計學處理，結果分析與解釋，論文的修訂；孫昭勝、趙旺淼、葛春燕進行論文的撰寫；趙旺淼負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。

本研究不足：文章的研究對象是超早期中等量基底核區高血壓腦出血患者，僅代表了腦出血患者的一個亞型，對于不同發病區間及出血量患者的合理治療方式，仍需要進一步研究。

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