腹腔鏡闌尾切除術(shù)兩種闌尾殘端處理方法的前瞻性對(duì)比研究

姜笑明，陳潤(rùn)浩，黃文海，俞建平，張華云

急性闌尾炎是普外科常見(jiàn)的急腹癥之一，傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法為開(kāi)腹闌尾切除術(shù)（OA）。隨著微創(chuàng)技術(shù)的推廣和發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）已經(jīng)成為治療急性闌尾炎的常用手術(shù)方法，而闌尾殘端的處理是LA的關(guān)鍵步驟，但其處理方法選擇尚無(wú)定論。本研究采用前瞻性對(duì)比研究探討闌尾殘端的處理方法，為臨床選擇LA闌尾殘端處理方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性闌尾炎發(fā)病在72 h內(nèi)，癥狀體征明顯，腹部CT檢查證實(shí)急性闌尾炎；（2）術(shù)前下腹部彩超檢查或腹部CT檢查排除闌尾周?chē)撃[；（3）無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證；（4）術(shù)前檢查無(wú)其他嚴(yán)重疾患，可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腹部手術(shù)史者；（2）發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)（＞72 h）或術(shù)前檢查考慮闌尾周?chē)撃[形成者；（3）妊娠狀態(tài)；（4）不能耐受手術(shù)者。

1.2 一般資料 選取2013年1月-2016年8月在復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院因急性闌尾炎接受急診LA的患者200例，均符合研究標(biāo)準(zhǔn)，采用電腦隨機(jī)分成對(duì)照組和塑料夾組（Hem-olok組），各100例。具有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛或持續(xù)性右下腹痛病史，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)升高。術(shù)前胸部X線(xiàn)檢查排除右下肺炎，腹部CT檢查證實(shí)急性闌尾炎，發(fā)病時(shí)間48～72 h且腹部B超檢查明確闌尾周?chē)鸁o(wú)膿腫形成。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。手術(shù)由3位有30例以上LA經(jīng)驗(yàn)的普外科醫(yī)師完成。患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.3 手術(shù)方法 患者取平臥位，全身麻醉氣管插管。于臍部做1 cm弧形切口，氣腹針穿刺入腹腔，充入CO2成12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）氣腹。臍部10 mm Trocar穿刺腹腔，置入腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下于臍下方正中5 cm或左下腹處置入10 mm Trocar套管作為主操作孔，在麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近置入5 mm Trocar套管作為副操作孔。改頭低腳高左側(cè)臥位后，暴露闌尾，超聲刀處理闌尾系膜血管直至根部。闌尾殘端處理方法：對(duì)照組用4號(hào)線(xiàn)結(jié)扎2道或結(jié)扎+縫扎（3-0可吸收線(xiàn)）；Hem-o-lok組用2個(gè)Hem-o-lok夾閉。距離根部遠(yuǎn)端0.5 cm處超聲刀切斷闌尾，殘端電鉤燒灼。闌尾裝入醫(yī)用標(biāo)本袋從主操作孔取出。如果術(shù)中腹腔內(nèi)滲出液較多，局部0.9%氯化鈉溶液沖洗后吸凈，盆腔放置負(fù)壓引流球，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流。術(shù)后第2天切口換藥。引流量＜30 ml/d，且引流液顏色澄清后拔除盆腔負(fù)壓引流球。術(shù)后第1天進(jìn)半流質(zhì)飲食。術(shù)前半小時(shí)使用抗生素1次，如術(shù)后無(wú)感染跡象，24 h后停用，膿液較多或闌尾穿孔抗生素用至術(shù)后48～72 h。每天觀察患者體溫、腹部體征及切口情況。

1.4 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間（切皮到縫合完畢時(shí)間）、住院時(shí)間及住院費(fèi)用；術(shù)后并發(fā)癥（疼痛、腸梗阻、感染）發(fā)生情況；再次手術(shù)及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況。3個(gè)月后電話(huà)隨訪(fǎng)腸梗阻再入院情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況 Hem-o-lok組中2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹完成手術(shù)，其中1例因術(shù)中闌尾根部壞疽穿孔，回盲部腫脹，無(wú)法行Hem-o-lok夾閉和絲線(xiàn)縫合操作困難；1例因腸管粘連覆蓋闌尾。對(duì)照組1例因闌尾根部壞疽穿孔，回盲部腫脹中轉(zhuǎn)開(kāi)腹完成手術(shù)。對(duì)照組4例術(shù)中加做一5 mm穿刺孔方便操作。Hem-o-lok組術(shù)后中等及以上強(qiáng)度疼痛需鎮(zhèn)痛治療5例，粘連性腸梗阻2例，感染2例（切口感染、腹腔膿腫各1例），除腹腔膿腫在術(shù)后第10天腹腔鏡探查手術(shù)引流外，其他則保守治療痊愈。對(duì)照組中等及以上強(qiáng)度疼痛8例，粘連性腸梗阻3例，感染4例（其中切口感染1例，盆腔膿腫1例，發(fā)熱伴腹膜炎2例），均保守治療后痊愈。

2.2 兩組患者觀察指標(biāo)比較 對(duì)照組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于Hem-o-lok組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.001）。兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再次手術(shù)率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表2）。兩組均未因腸梗阻再入院。

3 討論

LA具有術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)［1-2］，因此越來(lái)越多的急性闌尾炎患者選擇LA。LA中闌尾殘端的處理是關(guān)鍵步驟，處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，如糞瘺、腹膜炎等。文獻(xiàn)報(bào)道的闌尾殘端處理方法較多，如Endo-loop套扎［3］、鈦夾［4］、可吸收夾、Hem-o-lok 夾閉［5-6］、縫線(xiàn)結(jié)扎法、腔鏡縫合法［7-8］、endostapler切割閉合法［9］、雙凝電極、超聲刀固化法等。然而LA闌尾殘端處理方法尚無(wú)定論。使用材料夾閉或者圈套器結(jié)扎，費(fèi)用相對(duì)較低，但不適用于闌尾根部炎癥嚴(yán)重或者壞疽的患者。切割閉合器適用范圍廣，但價(jià)格昂貴，故在我國(guó)臨床使用較少；絲線(xiàn)結(jié)扎或者加用荷包包埋法處理闌尾殘端，安全性好，但是對(duì)腹腔鏡下縫合技巧要求高，操作耗時(shí)。因此本研究比較Hem-o-lok夾閉及傳統(tǒng)絲線(xiàn)處理闌尾殘端的效果，對(duì)臨床行LA選擇安全有效的闌尾殘端處理方法提供參考。

表 1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the baseline characteristics between the two groups

表 2 兩組患者觀察指標(biāo)比較Table 2 Comparison of observation indices between the two groups

本研究結(jié)果顯示，兩組處理闌尾殘端均安全有效，兩組術(shù)后疼痛、腸梗阻、感染、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、再次手術(shù)率無(wú)差異。兩組住院時(shí)間、住院總費(fèi)用無(wú)差異。對(duì)照組因操作難度較大，手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，但并未增加相應(yīng)并發(fā)癥。絲線(xiàn)縫合材料費(fèi)用較Hem-o-lok夾閉低，但因操作所需時(shí)間較長(zhǎng)，麻醉時(shí)間及藥物也相應(yīng)增加。

由于腔內(nèi)打結(jié)操作復(fù)雜，腹腔鏡下絲線(xiàn)結(jié)扎或者縫扎需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)時(shí)間。目前多不主張腹腔鏡下闌尾殘端荷包包埋法，原因?yàn)椋海?）闌尾根部過(guò)粗及盲腸壁嚴(yán)重水腫不適宜荷包縫合，強(qiáng)行包埋可能影響回盲瓣功能，導(dǎo)致盲腸損傷進(jìn)而增加腸瘺風(fēng)險(xiǎn)；（2）腹腔鏡下荷包包埋法需要熟練技術(shù)，三孔下操作難度大，耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，處理不當(dāng)會(huì)適得其反；（3）現(xiàn)有如電凝或超聲刀可使闌尾殘端漿膜化，可避免殘端黏膜分泌及與其他組織粘連。本研究對(duì)照組1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)二次手術(shù)，因術(shù)中操作難度大，有4例加置穿刺孔。腹腔鏡下絲線(xiàn)結(jié)扎或者縫扎處理闌尾殘端安全有效，并發(fā)癥發(fā)生率低。Hem-o-lok是一種不可吸收的高分子聚合物帶鎖扣塑料夾，處理闌尾殘端不容易脫落，可節(jié)省手術(shù)時(shí)間，可通過(guò)5 mm Tracor操作，操作簡(jiǎn)單、價(jià)格便宜，有廣泛應(yīng)用前景［10］。本研究結(jié)果提示Hem-o-lok夾閉使用方便，可縮短手術(shù)時(shí)間，不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及治療費(fèi)用。

對(duì)于闌尾根部明顯炎性水腫（直徑＞1 cm）或者近根部壞疽穿孔的患者，用絲線(xiàn)結(jié)扎+縫扎是安全的，如果選用Hem-o-lok處理，則需選擇大號(hào)，避免上不了鎖扣，反復(fù)夾閉易導(dǎo)致組織損傷，或者夾閉不全導(dǎo)致殘端瘺［11］。對(duì)于根部壞疽累及回盲部或者回盲部炎性水腫嚴(yán)重患者，三孔處理有困難可加穿刺孔，或?yàn)榱舜_保手術(shù)的安全性，降低并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率直接轉(zhuǎn)開(kāi)腹處理。本研究對(duì)照組有4例加穿刺孔，兩組共有3例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后恢復(fù)良好。

LA應(yīng)用絲線(xiàn)結(jié)扎+縫扎更符合傳統(tǒng)手術(shù)的要求，可減少患者的手術(shù)材料費(fèi)用。當(dāng)然，LA中縫扎處理闌尾殘端要求術(shù)者有一定的腹腔鏡下縫合、打結(jié)的基礎(chǔ)，操作難度更大，所需手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，需熟練掌握。Hem-o-lok適用于大多數(shù)闌尾殘端處理，操作方便，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，可在臨床中廣泛應(yīng)用。

作者貢獻(xiàn)：姜笑明負(fù)責(zé)文章構(gòu)思及設(shè)計(jì)，資料數(shù)據(jù)收集及處理，撰寫(xiě)論文；陳潤(rùn)浩、黃文海進(jìn)行論文修訂、審校；俞建平負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)及監(jiān)督管理；張華云指導(dǎo)論文修改。

本文無(wú)利益沖突。

［1］KORNDOFFER J R Jr，F(xiàn)ELLINGER E，REED W.SAGES guideline for laparoscopic appendectomy［J］.Surg Endosc，2010，24（4）：757-761.DOI：10.1007/s00464-009-0632-y.

［2］DAI L，SHUAI J.Laparoscopic versus open appendectomy in adults and children：a meta-analysis of randomized controlled trials ［J］.United European Gastroenterol J，2017，5（4）：542-553.DOI：10.1177/2050640616661931.

［3］ROVIARO G C，VERGANI C，VAROLI F，et al.Video laparoscopic appendectomy：the current outlook［J］.Surg Endosc，2006，20：1526-1530.DOI：10.1007/s00464-005-0021-0.

［4］ATES M，DIRICAN A，INCE V，et al.Comparison of intracorporeal knot-tying suture（polyglactin） and titanium endoclips in laparoscopic appendiceal stump closure： a prospective randomized study［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2012，22（3）：226-231.DOI：10.1097/SLE.0b013e31824f25cd.

［5］AL-TEMIMI M H，BERGLIN M A，KIM E G，et al.Endostapler versus Hem-O-Lok clip to secure the appendiceal stump and mesoappendix during laparoscopic appendectomy［J］.Am J Surg，2017，214（6）:1143-1148.DOI：10.1016/j.amjsurg.2017.08.031.

［6］PARTECKE L I，KESSLER W，VON BERNSTORFF W，et al.Laparoscopic appendectomy using a single polymeric clip to close the appendiceal stump［J］.Langenbecks Arch Surg，2010，395（8）：1077-1082.DOI：10.1007/s00423-010-0671-9.

［7］GOMES C A，NUNES T A，SOARES C Jr，et al.The appendiceal stump closure during laparoscopy：historical，surgical，and future perspectives［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2012，22（1）：1-4.DOI：10.1097/SLE.0b013e31823fbf15.

［8］PRYSTOWKDY J B，PUGH C M，NAGLE A P.Current problems in surgery. Appendicitis［J］.Curr Probl Surg，2005，42（10）：688-742.DOI：10.1067/j.cpsurg.2005.07.005.

［9］BELDI G，VORBURGER S A，BRUEGGER L E，et al.Analysis of stapling versus endoloops in appendiceal stump closure［J］.Br J Surg，2006，93（11）：1390-1393.DOI：10.1002/bjs.5474.

［10］COLAK E，KEMENT M，OZLEM N，et al.A comparison of nonabsorbable polymeric clips and endoloop ligatures for the closure of the appendicular stump in laparoscopic appendectomy：a prospective，randomized study［J］. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2013，23（3）：255-258.DOI：10.1097/SLE.0b013e31828b8382.

［11］HUE C S，KIM J S，KIM K H，et al.The usefulness and safety of Hem-o-lok clips for the closure of appendicular stump during laparoscopic appendectomy［J］.J Korean Surg Soc，2013，84（1）：27-32.DOI： 10.4174/jkss.2013.84.1.27.