美國《2017年成人高血壓預防、診斷、評估和管理指南》解讀與評析

郭藝芳，趙文君，梁依

2017年11月，美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協會（AHA）等學術機構聯合更新了《2017年成人高血壓預防、診斷、評估和管理指南》［1］。該指南頒布后，在國際上受到廣泛關注與熱議，現對指南要點簡要介紹與評析如下。

1 高血壓的定義和分類

2017年美國高血壓指南對血壓的定義與分類做出了新推薦，根據血壓水平分為正常血壓、血壓升高、高血壓1期及高血壓2期（見表1）。

自1993年美國國家聯合委員會第5版高血壓指南（JNC5）將高血壓診斷標準確立為≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）后，美國高血壓的診斷標準從未進行過調整。近20余年來，國際上均將此定為高血壓的診斷標準。本次指南更新，將高血壓的診斷界值下調至≥130/80 mm Hg，這成為本指南最顯著的變化，以及最具爭議性的話題之一。支持下調診斷標準的學者認為，血壓從115/75 mm Hg 起，收縮壓（SBP）每升高20 mm Hg，或舒張壓（DBP）每升高10 mm Hg，冠心病和腦卒中的發生風險增加1倍［2］。下調診斷標準有助于提高醫生與民眾對高血壓危害性的認識，將高血壓的防線前移，以進一步降低高血壓帶來的健康危害。近30余年來，美國的高血壓防治工作取得了很大進展，高血壓的診斷率、治療率、控制率均處于較高水平，因此，下調高血壓的診斷標準具有一定的合理性。反對者認為，下調高血壓診斷標準會使更多的健康人被診斷為高血壓，并可能接受不必要的藥物治療。這不僅會增加醫療經濟學負擔，還可能會承擔藥物相關不良反應的風險。對此，我國多數學者認為，應理性客觀對待該指南所做出的新建議。這一指南是基于美國國情、針對美國成人所制定，由于不同國家與地區的疾病流行特征、遺傳學背景、醫療經濟學狀況等存在明顯差異，該指南可能并不適于我國。我國仍應以國內現行的高血壓防治指南作為診斷與治療的主要依據。

表1 成年人血壓分類Table 1 Categories of blood pressure in adults

2 血壓的測量

2017年美國高血壓指南推薦使用診室外血壓測量并結合遠程醫療咨詢對高血壓患者進行管理。診室、家庭血壓監測（HBPM）及日間、夜間、24 h動態血壓監測（ABPM）血壓的對應關系見表2。

表2 診室、HBPM及日間、夜間、24 h ABPM血壓的相對值（mm Hg）Table 2 Corresponding values of SBP/DBP for clinic，HBPM，daytime，nighttime，and 24-hour ABPM measurements

越來越多的研究發現，診室血壓測量具有其不足之處，特別是“白大衣效應”會對測量結果產生顯著影響［3］。HBPM與ABPM可有效避免醫療環境對血壓測量結果的影響，且有助于篩查出隱匿性高血壓患者，因此，其臨床應用日漸廣泛。此外，近年來在醫院內應用電子血壓計進行自動血壓測量，受到更多關注。這種測量方法是患者在單獨、安靜的房間內自己完成血壓測量，其結果與家庭自測血壓相近。目前認為，這種測量方法應在臨床上大力推廣。

在我國，診室血壓測量仍然是最常用的血壓測量方法。與HBPM和ABPM相比，診室血壓測量所得血壓數值常偏高，但這種差異主要存在于血壓水平較高時。血壓水平越高，不同的血壓測量方法之間的差值就越大。當血壓≤130/80 mm Hg時，不同的血壓測量方法之間所得數值的差異較小。對非高血壓患者，這種差異可以忽略（見表2）。

2017年美國高血壓指南對隱匿性高血壓和白大衣高血壓進行了重點闡述。對未經治療的SBP為130～160 mm Hg或DBP為80～100 mm Hg的成年人，在診斷高血壓之前，可使用日間HBPM或ABPM進行白大衣高血壓的篩查；對接受降壓治療但診室血壓未達標的患者，若HBPM顯示有明顯的白大衣效應，可使用ABPM進行確認；在未經干預時，若診室SBP持續介于為120～129 mm Hg或DBP為75～79 mm Hg，可使用HBPM或ABPM篩查隱匿性高血壓；使用多種藥物治療的高血壓患者，若其診室血壓高于目標血壓10 mm Hg以內，可使用HBPM或ABPM篩查白大衣高血壓；正在接受治療的高血壓患者中，HBPM測量血壓升高提示有隱匿性高血壓，在加強抗高血壓藥物治療之前，可使用ABPM進行確診。診室高血壓（即白大衣高血壓）與隱匿性高血壓在臨床上較為常見，2017年美國高血壓指南作出上述建議主要目的在于避免因為診室高血壓所致的過度藥物治療，且不漏診需要藥物治療的隱匿性高血壓患者。上述建議值得我國借鑒。

3 高血壓患者的非藥物治療

2017年美國高血壓指南更加強調以生活方式干預為主的非藥物治療措施在防控高血壓中的重要地位。建議超重或肥胖的血壓升高者或高血壓患者，均應通過控制飲食和增加運動以減輕體質量，降低鈉鹽攝入并增加高鉀飲食，男性飲酒不超過2標準杯/d，女性不超過1標準杯/d（1標準杯大約相當于14 g乙醇）。生活方式干預是防治高血壓的基石，積極有效的生活方式干預完全可能使血壓輕度升高的患者血壓恢復到正常水平。對于血壓明顯升高者，生活方式干預則有助于減少降壓藥物的種類與劑量。此外，健康的生活方式還具有降低血糖與血脂的作用，進而降低高血壓患者整體心血管危險水平。在我國的臨床實踐中，對高血壓患者生活方式干預的健康教育仍是薄弱環節，今后需重點加強。

4 啟動藥物治療的時機

2017年美國高血壓指南推薦平均SBP≥130 mm Hg和/或DBP≥80 mm Hg的動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）患者，應使用降壓藥物治療進行心血管事件的二級預防；推薦無ASCVD，但其10年ASCVD風險≥10%的患者，當平均SBP≥130 mm Hg或平均DBP≥80 mm Hg時，應使用降壓藥物進行一級預防；對無ASCVD病史的高血壓患者，預計10年ASCVD風險＜10%，且SBP≥140 mm Hg或DBP≥90 mm Hg，推薦使用降壓藥物進行一級預防。上述建議意味著，部分人群在血壓≥130/80 mm Hg時即應啟動藥物治療，即從更早的階段啟動降壓藥物治療。對此，有反對意見認為，在臨床研究證據不足的情況下推薦更多的患者應用降壓藥物可能會增加醫療費用以及治療相關的不良反應，但獲益并不明確。但深入分析并非如此，現有研究顯示，血壓≥115/75 mm Hg時，隨著血壓水平的升高，發生心血管事件的風險逐漸升高，因此在更早期的階段進行藥物干預有助于更為有效地降低心血管事件風險［2］。包括我國在內的多個國家或地區的高血壓防治指南也建議對于高危患者（如合并糖尿病、慢性腎病、慢性心力衰竭等），血壓≥130/80 mm Hg時也應啟動藥物治療［4-5］。因此，該指南所做出的貌似激進的推薦建議有其理論基礎與研究證據，并且符合美國國情。

5 降壓藥物的選擇

2017年美國高血壓指南推薦利尿劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）均可作為一線降壓藥物選用。對無特殊合并癥的患者，不建議首選β-受體阻滯劑（BB）。該建議與現行的其他歐美國家指南［4］相似，因為從作用機制以及現有的臨床研究證據來看，BB類藥物的靶器官保護作用遜于其他一線藥物。目前看來，BB在降壓治療中地位的下降已成為主流趨勢。該指南同時建議，2期高血壓或血壓超過目標值20/10 mm Hg者，可首選2種一線藥物治療（但不建議聯合使用ACEI與ARB）。1期高血壓可首選1種一線藥物治療，并逐漸調整劑量。在此方面，與既往指南［4-5］的推薦建議無明顯變化。

6 降壓治療目標

2017年美國高血壓指南將＜130/80 mm Hg作為多數高血壓患者的血壓控制目標，包括穩定性冠心病、慢性心力衰竭、慢性腎病、糖尿病等。對于一般健康狀況良好的年齡≥65歲患者，血壓控制目標也為＜130 mm Hg。目前國際多數指南建議對老年，特別是高齡老年高血壓患者采取更為寬松的血壓管理策略。但SPRINT研究發現，將老年高血壓患者血壓控制在130 mm Hg以下可帶來更多臨床獲益［6］，這對2017年美國高血壓指南下調老年人血壓控制目標值發揮了決定性影響。對該指南下調老年患者血壓控制目標，應該理性、客觀看待。迄今為止，支持在老年患者中進行強化血壓控制的臨床研究證據尚少，根據患者具體情況進行個體化的血壓管理方案更為穩妥。而對高齡、衰弱的老年患者，過于嚴格的血壓控制可能弊大于利。

7 特殊人群的降壓治療

如前所述，多數高血壓患者應將＜130/80 mm Hg作為其血壓控制目標，但當高血壓患者合并不同種類的臨床型或亞臨床型靶器官損害或其他疾患時，則優先選用的藥物有所不同。該指南認為，穩定性冠心病患者應首選BB、ACEI或ARB類藥物，必要時可加用二氫吡啶類CCB、噻嗪類利尿劑和/或鹽皮質激素受體拮抗劑；合并慢性心力衰竭的患者優先選用利尿劑、ACEI或ARB，不建議使用非二氫吡啶類CCB；高血壓合并慢性腎病的患者應首選ACEI或ARB；既往有腦卒中或短暫性腦缺血發作病史的高血壓患者首選噻嗪類利尿劑、ACEI或ARB；高血壓合并糖尿病患者均可選用各種一線降壓藥（利尿劑、ACEI、ARB、CCB），合并蛋白尿時首選ACEI或ARB；合并胸主動脈疾病的高血壓患者首選BB治療；妊娠期高血壓疾病患者可選用甲基多巴、拉貝洛爾或硝苯地平，禁用ACEI、ARB或直接腎素抑制劑。該指南對于特殊人群的降壓藥物選擇與我國現行高血壓防治指南［6］基本一致。由于2/3以上的高血壓患者需要應用≥2種降壓藥物才能使血壓達標，因此聯合使用作用機制不同的藥物是提高達標率的有效途徑。

新指南更加重視診室外血壓測量，更加強調HBPM與ABPM的臨床地位，這一點值得我國借鑒。長期以來，診室血壓一直是我國診斷與評估高血壓的主要手段，但由于受到“白大衣效應”的影響，診室血壓測量常難以準確反映患者的診室血壓水平，大力提倡與推廣診室外血壓測量有助于更為精確地診斷高血壓并評估降壓療效。

作者貢獻：郭藝芳、趙文君、梁依進行文獻/資料收集、整理，撰寫論文；郭藝芳進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

［1］WHEITON P K，CAREY R M，ARONOW W S，et al.2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention，detection，evaluation，and management of high blood pressure in adults［J］.Hypertension，2017.DOI：10.1161/HYP.0000000000000065.

［2］LEWINGTON S，CLARKE R，QIZILBASH N，et al.Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality：a metaanalysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies［J］.Lancet，2002，360（9349）：1903-1913.

［3］WEIR M R.In the clinic：hypertension［J］.Ann Intern Med，2014，161（11）：ITC1-15.DOI：10.7326/0003-4819-161-11-201412020-01006.

［4］MANCIA G，FAGARD R，NARKIEWICZ K，et al.2013 ESH/ESC practice guidelines for the management of arterial hypertension［J］.Blood Press，2014，23（1）：3-16.DOI：10.3109/08037051.2014.868629.

［5］中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010［J］.中華心血管病雜志，2011，39（7）：579-616.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2011.07.002.Revision Committee of Chinese Guidelines for the Prevention and Treatment of Hypertension.2010 Chinese guidelines for the prevention and treatment of hypertension ［J］.Chinese Journal of Cardiology，2011，39（7）：579-616.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2011.07.002.

［6］PARSONS C，MOOKADAM F，MOOKADAM M，et al.Hypertension treatment in the elderly：a SPRINT to the finish［J］.Future Cardiol，2017，13（2）：99-102.DOI：10.2217/fca-2016-0078.