國際健康的公平性探析

雷光和，張海霞

隨著世界經濟發展和醫療衛生水平的提高，世界衛生體系產生了非常大的改變，世界各國人民的健康狀況得到很好的改善，其公平性也在不斷提高。中國是最大的發展中國家，健康狀況固然會有不盡如人意之處，然而與其他國家存在比較大的差距，表明應當特別關注健康的公正問題。2009年的新醫改方案［1］彰顯了醫療衛生公平的理念，著力解決群眾“看病難、看病貴”的問題。時至今日，我國新醫改取得了一定成就，健康公平性有所提高，但改革遠沒有成功。新醫改藍圖很美，但落實起來比較艱難。

1 健康公平性定義

健康（health）是醫療及公共衛生的上位概念。1994年，世界衛生組織（WHO）將健康定義為“身體、精神、社會生活上的完好狀態，而不僅僅是沒有病痛”［2］。人們通常使用“公平”一詞，公平包括公正與平等，兩者具有內在聯系，離開了平等的公正，可能會是邪惡；離開了公正的平等，就是均等，也可能會導致不公正。WHO描述：公平是指生存機會的分配應以需要為導向，而不是取決于社會特權。公平不同于平等，公平意味著人們的需要、健康機會相等。平等是指所有社會成員獲得同樣數量和質量的社會服務。對于健康公平性（equity in health），WHITEHEAD［3］認為：“健康公平性意味著，理論上每個人都享有公平的機會去獲得完全健康的可能性，更實際地講，如果可以避免，那么應該沒有任何人在獲取這個可能性的過程中處于不利地位”。在這個定義的基礎上，公平性和健康政策的目的不是要去消除所有的健康條件差異以讓所有人享有同等水平和質量的健康，而是要減少或消除那些被認為是既可避免又不公正的因素所導致的差異。因此，公平性涉及創造健康的均等機會，并且盡可能把健康差異降到最小的水平。

1.1 典型國家選取 本文采用典型研究法，選擇典型國家進行對比研究，用統計推斷方法選取典型國家，選取的標準為：（1）經濟大國標準；（2）發達國家與發展中國家數量平衡標準；（3）符合記憶規律標準；（4）平衡體現主要衛生體制模式國家的標準；（5）鄰國標準。最終選取的6個國家為美國、英國、日本、巴西、俄羅斯以及印度，加上中國，組成7個比較國家。下面針對這6個典型國家的健康狀況和公平性與中國進行比較，從而分析我國與其他國家的差距。

本研究主要圍繞預期壽命、孕產婦死亡率、嬰兒和兒童死亡率等3個指標展開，通過探討各指標的影響因素分析國際健康公平性。傷殘調整期望壽命年（disability adjusted of life year，DALY）和兒童成活率指數是研究健康狀況的新指標。DALY是2000年世界衛生報告提出的4個新公平性指標之一，用來衡量居民健康狀況［4］。由于DALY的測量比較復雜，因此，常用的壽命指標仍然是出生時預期壽命。

1.2 中國國際健康排名 2000年WHO報告［5］對191名成員國1997年的衛生系統業績及1997—1999年傷殘調整預期壽命（disability-adjusted life expectancy，DALE）進行排名（見表1）。結果顯示，1997—1999年中國DALE為62.3歲，世界排名第81名，在7個比較國家內部排名第4名。而作為鄰國的日本，其DALE達到74.5歲，世界排名第1名。2000年WHO報告中指出，健康是衛生系統的既定目標［5］。因此，國際的健康問題是否有所改善，健康公平性的情況如何，成為需要分析和探討的關鍵所在。

表1 7個比較國家DALE排名（1997—1999年）Table 1 DALE rankings of seven comparative countries from 1997 to 1999

2 國際預期壽命狀況與公平性分析

2.1 國際預期壽命狀況 預期壽命（life expectancy at birth）指某年某地區新出生的嬰兒預期存活年數，又稱出生時預期壽命、人均預期壽命。預期壽命可以反映一個社會的總體生存狀況，是評價健康的核心指標。

1990年中國的預期壽命為69歲，在7個比較國家中排名第4，與俄羅斯并列；美國、英國、日本、巴西、印度分別比中國多出6、7、10、-3、-10歲。2013年，中國的預期壽命為77歲，在7個比較國家中排名第5；美國、英國、日本、巴西、俄羅斯、印度分別比中國多出4、4、10、2、-2、-9歲（見表2）。2013年全球的預期壽命為71歲［6］，中國高出全球水平6歲。

表2 7個比較國家預期壽命情況（歲）Table 2 Life expectancy in seven comparative countries

經歷24年的發展（1990—2013年），中國的預期壽命增長8歲，總體趨勢是平緩、低速增長，基本維持在73～77歲。2009年中國實行新醫改后，預期壽命有所提升，2009—2012年上升了3歲，但是在2012—2013年趨于停滯，未見增長。中國預期壽命明顯低于美國、英國和日本，但是高于巴西（總體）、俄羅斯和印度。

2.2 國際預期壽命公平性分析 中國與日本同屬亞洲國家，在人種、歷史文化上與我國有許多相似性，但預期壽命卻相差10歲。日本的預期壽命長期穩居世界首位，表明預期壽命與人種無關，因此間接表明本研究采取中國與其他國家進行預期壽命的比較，從而反映健康公平性是可行的。中國與日本在預期壽命方面的差距，顯示了中國增加整體預期壽命仍有較大的空間和可能性，在整體健康方面還有待加強。此外，2013年開始，巴西的預期壽命超過了中國；而同屬發達國家的美國和英國發展水平持平，但無論巴西、中國，還是美國和英國，均與日本有著極其顯著的差距，表明預期壽命的發展水平與經濟發展水平并非完全一致，提示在經濟發展過程中并不是自然而然地帶來預期壽命的提高。

2.2.1 絕對公平 健康的絕對公平是指預期壽命、孕產婦死亡率、嬰兒和兒童死亡率、兒童生長與營養狀況在時間上的縱向發展趨勢，隨著時間發展，不同國家在上述方面的狀況得到了改善。預期壽命的絕對公平是指2013年較1990年預期壽命相應提高。中國預期壽命從1990年的69歲增長到2013年的77歲，增長了8歲。這種變化趨勢說明中國預期壽命的不平等在持續減少，公平性朝著良好的方向發展。預期壽命的提高是衡量居民整體健康的重要指標，國民整體壽命的提高，能極大地改善健康的不平等。

2.2.2 相對公平 健康的相對公平是指在同一時間不同國家之間預期壽命、孕產婦死亡率、嬰兒和兒童死亡率、兒童生長與營養狀況的差距改善程度。預期壽命的相對公平是指，在1990—2013年的某一時間點，中國相對其他6個比較國家的整體壽命差距縮小，不平等的現象有所改善。1990年美國、英國、日本、巴西、俄羅斯、印度等國的預期壽命分別較中國多6、7、10、-3、0、-10歲，2013年美國、英國、日本、巴西、俄羅斯、印度等國的預期壽命分別較中國多4、4、10、2、-2、-9歲。此種變化說明中國與各國的相對差距有所縮小，數量上不再懸殊。中國與其他國家的不平等差距得到彌合，相對公平性得到提高。

2.2.3 原因分析 造成中國健康狀況公平性的原因主要有：（1）是否擁有基本衛生資源。世界銀行指出：“收入增長的差異并不是影響平均壽命的主要因素，更重要的決定因素是清潔的水、醫療衛生體系、維持醫療設備正常運轉的能力以及基本的衛生知識”［5］。于富人而言，個人和公共健康的技術進步對提高整體健康更重要；而對窮人來說，采用便宜一點的技術、適當的營養、水和衛生設施等均會對健康產生影響。（2）與收入增長有關。國家之間的壽命結果存在很大的差別，較大程度上與收入增長有關，這一因素影響最大的應該是窮人，窮人收入增長對于提高壽命乃至整體健康都有很大的助力。而富人則追求高質量的健康生活方式，而不是“活著就是好”。他們推崇：“活著與更好地活著——有質量的生存”。（3）教育因素。明艷等［7］通過研究發達國家與不發達國家影響人均預期壽命因素的兩種模式（因變量和自變量），得出以下結論：無論在發達國家還是不發達國家，教育因素始終是對人口健康狀況起著重要作用的變量。

3 國際孕產婦死亡率狀況與公平性分析

婦女兒童健康是人類持續發展的前提和基礎，婦女兒童健康指標不僅是國際上公認最基礎的健康指標，更是衡量社會經濟發展和人類發展的重要綜合性指標。孕產婦死亡率（maternal mortality ratio）是指某地區一年內孕產婦死亡數與該地區當年活產數之比。孕產婦死亡率在一定程度上反映一個地區健康服務水平的高低。孕產婦死亡率的整體水平反映婦幼健康的公平程度。由于WHO對孕產婦死亡率的統計，只有5年的數據，故對孕產婦死亡率國際公平性的分析時間跨度亦作相應調整。

3.1 國際孕產婦死亡率狀況 1990年中國孕產婦死亡率為120/10萬，在7個比較國家中排名第5（孕產婦死亡率按從低到高的順序排名，下同），與巴西并列。中國孕產婦死亡率分別是美國、英國、日本、巴西、俄羅斯、印度的3.53、3.33、10.00、1.00、1.62、0.20倍。可見，中國孕產婦死亡率在7個比較國家中偏高。當年全球的孕產婦死亡率為每10萬活產中有380個孕產婦死亡，是中國的3.17倍［6］。2013年，中國孕產婦死亡率為32/10萬，在7個比較國家中排名第5，超過巴西和印度。中國孕產婦死亡率分別是美國、英國、日本、巴西、俄羅斯、印度的1.14、4.00、5.33、0.46、1.33、0.17倍。當年全球的孕產婦死亡率為每10萬活產中有210個孕產婦死亡［4］，是中國的6.56倍（見表3）。

經歷24年的發展（1990—2013年），2013年中國的孕產婦死亡率較1990年下降了73.33%。2013年中國大致相當于美國、英國1990年的水平，遠不及日本，但低于巴西和印度。總體上，俄羅斯也低于中國，在2008—2010年有所重合，之后俄羅斯的下降速度超過中國。中國2009年實行新醫改之后，孕產婦死亡率有所下降，由2010年的37/10萬，下降至2013年的32/10萬。

表3 7個比較國家孕產婦死亡率（1/10萬）Table 3 Maternal mortality in seven comparative countries

3.2 國際孕產婦死亡率公平性分析 孕產婦死亡率是衡量一個國家或地區的經濟發展水平、居民健康重要指標之一，同時反映了社會對婦女的重視程度，表征社會的文明程度。

3.2.1 絕對公平 孕產婦死亡率的絕對公平是指中國孕產婦死亡率自身相比，2013年較1990年有相應地下降。中國孕產婦死亡率從1990年的120/10萬下降至2013年的32/10萬，改善效果十分顯著，同期的全球平均值較中國的高出5.56倍。可見，中國孕產婦死亡率方面的公平性有所提升。

3.2.2 相對公平 孕產婦死亡率的相對公平是指在1990—2013年的某一時間點，中國相對其他6個比較國家的孕產婦死亡率差距變小，可接受程度有所改善。1990年中國孕產婦死亡率是美國、英國、日本、巴西、俄羅斯、印度的3.53、3.33、10.00、1.00、1.62、0.20倍，2013年中國孕產婦死亡率是美國、英國、日本、巴西、俄羅斯、印度的1.14、4.00、5.33、0.46、1.33、0.17倍。說明中國與各國的相對差距明顯縮小。然而與英國和日本差距仍然很大，以發達國家的孕產婦死亡率變化趨勢為參照，我國孕產婦死亡率仍有進一步改善的空間，意味著我國婦幼健康的公平程度仍需進一步地改善和增強。

3.2.3 原因分析 造成中國孕產婦死亡率公平性狀況的原因主要有：（1）經濟基礎。社會經濟因素對孕產婦衛生保健服務利用的公平性影響較大。由于我國居民經濟條件的不斷改善與醫療水平的逐步提高，孕產婦能夠得到更多的保健服務，從而減少許多不公平現象的發生。（2）文化教育因素。提高醫療保健知識和技能培訓是降低孕產婦可避免因素的重要條件。婦女有較高文化的情況下，更重視產前檢查，在源頭上降低死亡的危險因素，從而減少死亡發生的可能性。王鑄清［8］通過調查發現婦女的教育程度、經濟收入是影響孕產婦產前檢查的重要因素。可見，孕產婦衛生保健服務利用水平傾向于高文化程度人群。不僅如此，即使是提高衛生醫療機構尤其是縣（區）級衛生醫療機構醫務人員的知識技能，對降低孕產婦死亡率也有重要意義［9］。究其成因，可能是農村婦女通過縣級機構醫務人員獲得相關的保健知識，從而比以往更加重視對自身的保護，提高了孕產婦衛生保健服務的利用水平，從而影響死亡率。（3）產科出血、羊水栓塞和妊娠期高血壓疾病的處置水平。陳錳等［9］指出，產科出血、羊水栓塞和妊娠期高血壓疾病是導致中國孕產婦死亡的主要原因。大多數的孕產婦死亡是可以避免或者通過創造條件來避免的，例如提供醫療技術和技術升級等。隨著中國醫療水平的提升，解決以上問題的能力越來越強，從而降低了死亡率。

4 國際嬰兒和兒童死亡率狀況與公平性分析

嬰兒死亡率（infant mortality rate）是指某地區一年內未滿1歲嬰兒死亡人數與該地區該年內活產嬰兒數之比。5歲以下兒童死亡率（under-five mortality rate）是指某地區一年內未滿5歲兒童死亡人數與該地區該年內活產嬰兒數之比。其是反映母嬰安全的關鍵指標，也是衡量一個國家和地區經濟社會發展的重要指標。從時間跨度上看，后一指標包含了前一指標的數值。其中，5歲以下兒童死亡率被列為聯合國千年發展目標之一，在嬰兒和兒童死亡率公平性部分，本研究將作重點分析。

4.1 國際嬰兒死亡率狀況 7個比較國家歷年的嬰兒死亡率狀況見表4。1990年，中國嬰兒死亡率為42.2‰。在7個比較國家中排名第5名（嬰兒死亡率按從低到高的標準排名，下同），中國是美國、英國、日本、巴西、俄羅斯、印度等國的4.49、5.34、9.17、0.82、1.93、0.48倍。可以看出，中國嬰兒死亡率偏高。1990年全球的嬰兒死亡率為每1 000個活產兒中有63個嬰兒死亡［5］，是中國的1.49倍。2013年，中國嬰兒死亡率為10.9‰，在7個比較國家中排名第5名，優于巴西和印度。中國嬰兒死亡率是美國、英國、日本、巴西、俄羅斯、印度等國的1.85、2.79、5.19、0.89、1.27、0.26倍。2013年，中國嬰兒死亡率仍高于10.0‰。2013年全球的嬰兒死亡率為每1 000個活產兒中有33.6個嬰兒死亡［5］，是中國的3.08倍。

經歷24年的發展（1990—2013年），2013年中國嬰兒死亡率與1990年相比，降低了74.17%。美國、英國、日本、巴西、俄羅斯、印度1990年孕產婦死亡率分別是中國2013年的0.86、0.72、0.42、4.72、2.01、8.11倍。由此可見，2013年中國嬰兒死亡率屬偏高，高于1990年美國、英國、日本的水平。2009年中國實行新醫改后，嬰兒死亡率總體趨勢為下降，期間個別年份略有上升。

表4 7個比較國家嬰兒死亡率（‰）Table 4 Infant mortality rates in seven comparative countries over the past years

4.2 國際5歲以下兒童死亡率狀況 7個比較國家1990—2013年5歲以下兒童死亡率情況見表5。1990年，中國5歲以下兒童死亡率為53.9‰，在7個比較國家中排名第5名（按照兒童死亡率從低到高排名），優于巴西和印度。中國分別是美國、英國、日本、巴西、俄羅斯、印 度 的 4.81、5.80、8.56、0.88、2.07、0.43倍。1990年全球5歲以下兒童死亡率為每1 000個活產兒中有91個兒童死亡［5］，是中國的1.69倍。2013年，中國5歲以下兒童死亡率為12.7‰，在7個比較國家中排位第5名，勝過巴西和印度。中國分別是美國、英國、日本、巴西、俄羅斯、印度的1.84、2.76、4.38、0.93、1.26、0.24倍。中國5歲以下兒童死亡率仍然高于10.0‰。2013年全球5歲以下兒童每1 000個活產兒中接近有46個5歲以下兒童死亡［6］，是中國的3.62倍。

經歷24年的發展（1990—2013年），2013年中國5歲以下兒童死亡率與1990年相比，下降了76.44%。1990年美國、英國、日本、巴西、俄羅斯、印度5歲以下兒童死亡率分別是中國2013年的0.88、0.73、0.50、4.84、2.05、9.91倍。說明2013年中國5歲以下兒童死亡率還高于1990年的美國、英國和日本。

表5 7個比較國家5歲以下兒童死亡率（‰）Table 5 Infant mortality rates in children under five years of age in seven comparative countries over the past years

2009年中國實行新醫改后，5歲以下兒童死亡率下降得較為明顯，但2010年有所上升，在2011年之后又保持下降態勢。

4.3 國際嬰兒和兒童死亡率公平性分析 嬰兒和兒童死亡率是反映母嬰安全的關鍵指標，也是衡量一個國家和地區婦幼健康的重要指標。1990—2013年，中國嬰兒和兒童死亡率持續顯著降低，兒童健康狀況有了明顯改善。

4.3.1 絕對公平 兒童死亡率的絕對公平是指1990—2013年，中國兒童死亡率與自身相比，在時間縱向上的發展。2013年中國5歲以下兒童死亡率與1990年相比，下降了76.44%，提前實現了聯合國千年發展目標。另外，“健康中國2020”戰略所設定的中國5歲以下兒童死亡率目標為到2020年下降到13‰［10］。2013年中國亦已經實現。因此，絕對公平性得到了比較大的提升。

4.3.2 相對公平 兒童死亡率的相對公平是指在1990—2013年期間的某一時間點，中國相對其他6個比較國家的兒童死亡率差距變小，可接受性更強。2013年中國5歲以下兒童死亡率與美國、英國、日本、巴西、俄羅斯、印度差距明顯縮小，雖然1990年和2013年中國兒童死亡率在7個比較國家中排位均為第5名。由此表明相對公平性增強，但與英國和日本相比仍然很不公平。

4.3.3 原因分析 造成中國兒童死亡率公平性狀況的原因主要有3個：（1）家庭社會經濟地位。嬰兒和兒童作為一個被動的主體，受到家庭社會經濟地位因素的影響更加明顯。章偉芳［11］指出，由于社會經濟地位不同，孕產婦自身健康和產前保健水平也大不相同，社會經濟地位越低，其健康素質便存在劣勢。因此，在這種條件下出生的兒童先天就具有一定的健康劣勢，從而對兒童生存水平產生一定的影響。（2）母乳喂養和輔食添加質量。母乳喂養率的提高對兒童的生長發育有積極的促進作用。較高程度地提高母乳喂養，有利于嬰兒和兒童的身體健康發展。中國雖然在降低5歲以下兒童死亡率方面取得了顯著成效，但兒童健康的公平性差異仍然是一個嚴峻的社會問題，仍需探索更有效的公共政策和措施，以提高兒童生存水平。（3）國家0～6歲兒童健康管理服務項目的影響。我國5歲以下兒童死亡率在2010年有所上升，2011年之后則呈現逐年下降的趨勢，這可能與我國自2009年開展和實施的國家基本公共衛生服務項目之一的0～6歲兒童健康管理服務項目有關。2010年可能由于政策效果仍未顯現，從而導致1歲嬰兒死亡率指標有所上升，但隨著政策的推進和落實，服務項目的落實到位，由此帶來的政策實施效果逐步顯現。這也表明科學合理的制定有關衛生政策，采取科學有效的措施對于改善健康、促進健康公平有著積極的作用。

總之，上述中國兒童死亡率的公平性，一方面表明我國隨著經濟社會的發展，為促進健康事業的發展帶來了機遇；另一方面也表明現階段，我國仍需加強以嬰幼兒為重點的衛生保健事業的發展，進一步縮短國際差距。

綜上所述，中國2013年預期壽命為77歲，高出全球平均水平6歲，正逐步接近發達國家水平。在7個比較國家中排位第5名，勝過俄羅斯、印度。但是與1990年相比，排名倒退了1位，巴西反超我國2歲；同為黃種人的日本仍然比我國多出10歲。中國2013年孕產婦死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率，與1990年相比約下降75%，實現或者接近實現聯合國千年發展目標。以上3項死亡率，全球水平均值較中國高出2～5倍，中國在7個比較國家均排名第5位，勝過巴西與印度。

中國健康公平性包括預期壽命、孕產婦死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率等方面的公平性。自1990年以來，國際健康公平性不斷增強。健康狀況遠高于全球平均水平，在7個比較國家中排名第5，勝過印度和巴西（或俄羅斯），但與美國、英國、日本的差距還比較大。影響中國健康公平性的主要因素有：（1）社會經濟文化因素：與收入增長有關、與是否擁有基本衛生資源有關；（2）教育因素；人們知識層面的提高，對生活質量有所追求；（3）母乳喂養和輔食添加質量。隨著各方面母乳制品技術的提高，質量有所保障；（4）出生率的高低；（5）喂養因素。

作者貢獻：雷光和進行文章的構思與設計、文章的可行性分析、撰寫論文、論文的修訂、負責文章的質量控制及審校、對文章整體負責，監督管理；張海霞進行文獻/資料收集和整理。

本文無利益沖突。

［1］中華人民共和國中央人民政府.中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見［EB/OL］.（2009-04-08）［2015-12-28］.http://www.gov.cn/test/2009-04/08/content_1280069.htm.The Central People's Government of the People's Republic of China.Opinions of the CPC Central Committee and the State Council on deepening the reform of the medical and health care system［EB/OL］.（2009-04-08）［2015-12-28］.http://www.gov.cn/test/2009-04/08/content_1280069.htm.

［2］World Health Organization.The world health organization charter［R］.Geneva：WHO，1946.

［3］WHITEHEAD M.The concepts and principles of equity and health［R］.Copenhagen：World Health Organization Regional Office for Europe，2000.

［4］World Health Organization.The world report 2000 health systems：improving performance［R］.Geneva：WHO，2000：26，152-155.

［5］世界銀行.世界發展報告合訂本（2006—2007）：公平與發展［R］.胡光澤，譯.北京：清華大學出版社，2013：59.World Bank.World development report （2006-2007）：fairness and development［R］.HU G Z，translation.Beijing：Tsinghua University Press，2013：59.

［6］World Health Organization.World Health Statistic 2015［EB/OL］.［2016-07-08］.http://www.who.int/gho/publications/worldhealth_statistics/en/.

［7］明艷，董志勇.我國人口預期壽命的影響因素分析［J］.社會學研究，2010（4）：49.MING Y，DONG Z Y.Life expectancy of China's population analysis of the impact of factors［J］.Theory Research，2010（4）：49.

［8］王鑄清.中國城鄉孕產婦產前檢查狀況及其影響因素分析［J］.中國初級衛生保健，2001，15（4）：39-42.DOI：10.3969/j.issn.1001-568X.2001.04.022.WANG Z Q.Maternal checkup before delivery for pregnant women of China and its influence factor analysis［J］.Chinese Primary Health Care，2001，15（4）：39-42.DOI：10.3969/j.issn.1001-568X.2001.04.022.

［9］陳錳，劉興會，梁娟.中國孕產婦死亡率及死亡原因地區差異及對策［J］.中國實用婦科和產科雜志，2015，31（12）：1099.CHEN M，LIU X H，LIANG J.Regional differences of maternal mortality and death cause in China［J］.Chinese Journal of Practical Gynecology and Obstetrics，2015，31（12）：1099.

［10］健康中國2020戰略研究報告編委會.“健康中國2020”戰略研究報告［M］.北京：人民衛生出版社，2012：63-64.Editorial Committee of “Healthy China 2020” Strategic Research Report.“Healthy China 2020” strategic research report［M］.Beijing：People's Medical Publishing House，2012：63-64.

［11］章偉芳.兒童生存公平性研究——基于浙江省兒童死亡監測數據［D］.杭州：浙江大學，2015：75-77.ZHANG W F.An equity study of children's survival status—based on death surveillance data from Zhejiang province［D］.Hangzhou：Zhejiang University，2015：75-77.