護理人員工作相關肌肉骨骼疾患研究現狀及進展

張莉莉，崔春青，王冀芷 綜述，郭桂芳△ 審校

(1.北京大學護理學院 100191；2.河北省榮軍醫院物質依賴科，河北保定 071000；3.河北省保定市徐水區人民醫院內6科 072550)

工作相關肌肉骨骼疾患(work-related musculoskeletal disorders，WRMSDs) 是指職業人群由于長時間暴露于工作場所危險因素下，而出現于肌肉骨骼系統各個部位的損傷與癥狀[1]。近幾十年來，與職業有關的肌肉骨骼疾患問題日趨突出，其中，護理人員是全球公認的WRMSDs高危人群。研究顯示，護理人員WRMSDs年患病率約為40%～85%[2]，為個體、組織及社會帶來沉重負擔。在全球護理人力資源短缺的背景下，關注護理人員WRMSDs發生水平、危害及防護策略，對創造安全有效的工作環境、提高護理隊伍的穩定性有重要意義。

1 概念界定

自2000年報道了由于工作過勞、扭傷和重復活動所致的腱鞘炎、網球肘、礦工膝后，WRMSDs逐漸引起了人們的重視[3]。國內外學者紛紛開展相關研究，但目前為止對其內涵及外延的界定并不十分統一。部分學者認為工作所致肌肉骨骼不適或疼痛是WRMSDs的早期跡象[4]；部分學者認為應該將酸痛、麻木、僵硬、痙攣、燒灼感等輕微癥狀納入WRMSDs的范圍；部分文獻報道了工作相關的肌肉骨骼疾病或損傷情況[1]。目前較公認的是以肌肉、神經、肌腱、關節、軟骨的損傷和功能紊亂為主要臨床表現的一類損傷，通常是因長時間暴露于工作場所危險因素所導致[5]。

2 護理人員WRMSDs患病現狀

研究顯示，國外護理人群WRMSDs患病率為40.0%～54.7%，國內護理人群患病率為43.1%～80.8%[6]。國外數據表明，護理人員WRMSDs點患病率約為37.0%，年患病率約為57.0%，終身患病率約為15.0%[7]。英國、澳大利亞、法國、美國護理人員過去1年腰痛患病率為29%～59%；同期，菲律賓護理人員腰痛年患病率為80%[8]，提示發展中國家護理人員WRMSDs患病率可能更高[9]。我國香港護理人員年患病率為59.0%～71.0%[10]，我國臺灣、大陸地區護理人員年患病率分別為91.6%、89.5%[11]。國內有高達43.7%的護理人員每個班次均感到疼痛，47.7%的護理人員每次疼痛的時長超過10 min[12]。即便如此，鑒于擔心疾患影響工作、對WRMSDs的認識不足及登記上報制度制約等，護理人員WRMSDs實際發生率常常被低估[13]。

3 護理人員患WRMSDs的危害

盡管世界各國護理人員WRMSDs患病率不盡相同，但均處于較高水平，WRMSDs會導致降低工作生產力、護理人力流失、增加醫療成本支出等一系列社會問題。據報道，WRMSDs降低護理人員生活質量，約20%的護理人員軀體活動受限，對工作及家庭生活帶來挑戰[14]。慢性肌肉骨骼損傷與工作能力水平呈負相關[15]，每年有大量的護理人員因WRMSDs限制工作能力，不得不調班、缺勤，甚至離職。據估計，腰背痛護理人員全勤率為58.0%[16]。美國注冊護理人員因頸痛、肩痛、腰痛而離職的比例分別為6%、8%、11%[5]。平均每替代1位注冊護理人員需要支出36 567美元[1]。密歇根護理人員調查中心統計，2012年，20.1%的護理人員因WRMSDs離職，醫院管理者為護理人力流失支出人均27 000～10 3000美元的替代成本[13]。也有研究指出，醫院為護理人員年均支出的工傷補償高達1億美元[17]。我國關于護理人員WRMSDs衛生經濟學研究較少見。我國香港勞工統計局估計，29%的WRMSDs護理人員在工作中缺勤，作為表示WRMSDs嚴重程度的一個間接指標，護理人員因WRMSDs缺勤時間的中位數為8 d[10]。

4 護理人員對WRMSDs防護現狀

盡管醫院不同程度上提供了防護知識培訓及防護輔助設備，但防護不足仍然存在。組織層面及個體層面對WRMSDs防護意識不強是普遍存在的問題。國外文獻顯示，80.2%的護理人員從來沒有參加過工效學培訓項目[9]。僅47.1%的護理人員反映醫院組織的崗前培訓中包括患者轉運技能培訓，38.2%的護理人員反映培訓中包括特殊病區所需要的特殊轉運技能，48.0%的護理人員反映在崗前培訓中沒有提供合適的輔助設備促進技能練習，27.0%的護理人員反映醫院允許護理人員拒絕高危操作[13]。一項質性研究結果表明，護理人員對自己骨骼肌肉健康狀態表現出大公無私的態度，他們通常將其他責任排在自身骨骼肌肉健康需求前面，并帶痛工作。在人力短缺的背景下，很多護理人員都是無法忍受疼痛時才會提出。他們認為在職業生涯的某個階段發生損傷是其工作的一個組成部分[18]。

我國絕大多數醫院管理者更加強調患者安全，而忽略了護理人員職業健康與安全[19]。醫院或科室組織WRMSDs防護相關知識及技能培訓的比例低于10.0%。護理人員出現肌肉骨骼損傷癥狀時，43.7%的護理人員沒有采取任何緩解措施，選擇帶病堅持工作[20]。

防護意識薄弱導致護理人員防護知識認知率低，組織及個體防護行為依從性差。護理人員防護知識掌握程度較低，當被問到護理人員無輔助設備時能夠托舉的最大重量界值時，81.4%的護理人員不知道國家職業安全與健康部的指導界值；59.7%的護理人員表示了解人體工程力學原理及搬運患者的正確方法，但不能清晰記得相關內容[13]。

護理人員工作中較少采取WRMSDs防護行為。外文文獻中，58.2%的病區在轉運患者時不使用輔助設施，ICU未配備任何托舉設備，突發緊急情況下，護理人員更容易放棄安全防護行為[10]。我國護理人員除穿防滑工作鞋外，其他防護行為的采取率均不足50.0%[20]；醫院里轉運輔助設備的可及性不好，通常是作為護理人員發生WRMSDs后的一種補救策略[18]。

同時，與高發生率相比，WRMSDs診治率保持在一個較低的水平。韓國18.3%的護理人員在發生腰背痛時接受治療；尼日利亞30.0%的護理人員在發生肌肉骨骼損傷時，選擇自己去治療或向其他醫療機構尋求幫助。國內文獻報道護理人員因WRMSDs就醫率為31.3%[6]。

從國家層面而言，為了最大限度地減少因WRMSDs而造成的損失，紛紛進行立法并規范操作流程。2005年，美國田納西州頒布了《安全搬運患者》的法律，“禁止徒手搬運”的政策在越來越多的醫院實施；英國健康安全部門制訂了《人工搬運操作規程》，詳細介紹了如何減少搬運的風險，如何保護醫護人員和患者的安全；日本國家勞動行政主管部門也頒布了《腰背傷預防指南》。我國尚未見相關法律，也缺乏更為詳盡的人工搬運操作規程。鑒于患者轉運過程中伴隨很多其他的混雜因素，護理人員安全操作閾值有待及時更新，護理人員發生WRMSDs后的補償機制有待完善[12]。

綜上所述，護理人員WRMSDs具有高發生率、高致殘率、高離職率、低診治率的特點，有必要對其干預措施進行探索，提出合理的干預措施，防止造成更嚴重的個人或社會負擔。

5 防治護理人員WRMSDs干預措施

有學者進行總結，國內外文獻干預方法分為三大類：多層面干預、單策略干預、培訓干預，但可以歸納為如下幾類。

5.1工效學干預 主要體現為生物力學知識培訓干預及輔助設備與工作環境設計等。護理管理者將人體工程力學的培訓列入護理人員的職業培訓計劃中，通過對人體力學原理、托舉及轉運技術的教育及培訓來降低護理人員WRMSDs的發病率[21]。但培訓效果受科室和醫院的文化氛圍及護理人員隊伍穩定性的影響。一項研究顯示，53.0%的護理人員積極參加防護培訓以增強自身防護能力，僅25.3%的護理人員抽出充足的時間參加防護教育及培訓[13]。

澳大利亞、美國、荷蘭等西方國家積極實施“禁止徒手搬運”政策，護理人員在協助患者翻身時應使用輔助設備取代徒手操作已被納入臨床實踐指南，但護理人員的依從性不能保證，僅13.9%的護理人員遵循“不托舉政策”原則[13]。

美國、歐洲國家及部分亞洲國家，眾多研究均表明舉重器是患者轉運過程中有效的輔助工具。采取含有患者轉運輔助設備的綜合性工效學干預項目進行干預后，患者轉運相關的損傷發生率下降59.8%，絕大多數患者對輔助設備感到舒適安全；護理人員損失工作時間減少86.7%，調班時間減少78.8%，護理人員工傷補償金支出降低90.6%[21]；另一項研究顯示，機械舉重器利用越多，損傷發生率降低越明顯[22]。但也有研究者指出，即便是在已經配備舉重器的病區，由于時間消耗多、操作困難等原因，這些輔助設施利用并不充分[9]。

我國學者在工效學干預方面也做出了眾多嘗試，如加強職業能力培訓，培訓護理人員移動患者的方法，設計“患者轉運單”節省護理人員的體力等[12]，對減輕護理人員WRMSDs發生率產生了差異有統計學意義的結果。采用多層面工效學干預措施，能增強社區護理人員對工作中危險因素及WRMSDs癥狀的警惕性，干預組與對照組在頸部癥狀、右手握力、工作方式方面有明顯差異[10]。但我國臨床上很少使用吊索等機械設備協助患者翻身，除了組織管理因素等原因外，這可能也與國外大型機器設備對我國醫院病房的適用性有關。WU等[3]認為由于中國大部分醫療機構床間距不夠寬(60～85 cm)，病房相對狹小，故應設計適合中國病房布局的機器設備，以期提高輔助翻身的機器設備在我國醫療機構的使用率。

5.2運動療法及康復醫學訓練 運動療法對于預防和治療WRMSDs具有較好的效果[23]。運動療法的作用機制可能是運動時通過神經反射，提高人體中樞神經系統和自主神經系統的神經體液調節能力；提高機體的代謝能力，改善心肺功能；維持與恢復運動器官的形態和功能，促進患者相應代償機制的形成和發展[12]。國外研究表明，運動療法對減輕慢性腰背痛、改善殘疾程度具有顯著效果[24]。我國學者指出，腰背部肌肉鍛煉操干預后，干預組WRMSDs發病率為23.68%，發病次數大于或等于2次者占7.89%；對照組發病率為57.89%，發病次數大于或等于2次者占39.47%，這提示腰背部肌肉鍛煉操可降低WRMSDs發生風險，同時還能有效減輕護理人員WRMSDs病情程度、提高工作滿意度[25]。

5.3其他干預措施 從組織管理角度如提高管理人員的支持，增加護理人力配置，合理增加護理人員班內短時間休息次數等，能夠達到預防WRMSDs發生的效果[5,9,26]。此外，中國傳統的療法如刮痧、按摩、中醫藥療、物理治療等也有很好的效果[27]。

但也有Meta分析發現，簡單的或單一的干預方法對降低WRMSDs發病率都無效；多層面干預應至少包括以下條目中的兩類：消除高危因素、工程控制、管理控制、教育/培訓。因此，多層面干預方法值得進一步探討。此外，提高護理人員正確識別使用輔助設施的情境及依從性，在實踐過程中應予以考慮[22]。

6 未來發展方向

我國與其他國家在護理人員WRMSDs患病現狀及防治措施方面還存在很大的差距，絕大多數護理操作仍以人力為主，醫院內健全的上報登記系統、護理操作安全閾值、合理的補償機制等均需要進一步明確完善。未來應提高我國政府及醫院管理者對護理人員的重視，加強對護理人群WRMSDs的監測，改善工作環境，加強WRMSDs危險因素及防護知識的宣傳教育，改變護理人員認知及防護依從性，從而提高護理人員的健康水平。