宮頸非典型鱗狀細胞診斷及分流方法研究進展

張雪梅 綜述，以 敏 審校

(廣西醫科大學第四附屬醫院病理科，廣西柳州 545005)

宮頸癌是目前最常見的女性生殖道惡性腫瘤，我國每年新發病例為13萬例，占世界每年新發總病例的28%[1]。研究發現，99.8%的宮頸癌由高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)引起[2]，宮頸液基細胞學檢查(TCT)是目前宮頸癌及癌前病變篩查最常用的方法，與傳統涂片相比，有效提高了宮頸病變的陽性檢出率[3]。其中非典型鱗狀細胞(atypical squa-mous cell of undertermind significant，ASC)是TCT中最常見的診斷結果，也是診斷的難點。因此，提高宮頸細胞學診斷準確率，合理分流ASC患者，降低漏診率及陰道轉診率顯得尤為重要。本文將對目前宮頸ASC診斷及分流方法進行綜述。

1 ASC的診斷及臨床現狀

根據《子宮頸細胞學Bethesda報告系統》(第2版)[4]，ASC分為不能明確意義的ASC(ASC-US) 和傾向高級別上皮內瘤變(CIN)的ASC(ASC-H)。臨床工作中，ASC與部分萎縮細胞、角化不全細胞、化生細胞及修復細胞難以鑒別，受主觀影響，各實驗室間診斷結果可重復性差，特別是ASC-US在部分實驗室充當了診斷不明確的“垃圾簍”。然而ASC-US實際上是指細胞形態上較良性反應性改變明顯，但在數量和程度上又不足以診斷鱗狀上皮內病變的一組細胞病理變化，其改變可能與炎癥刺激、宮內節育器或制片方法有關，也可能與宮頸CIN或癌有關。ASC-H則可提示潛在的高級別病變，但包含有類似高級別CIN(HSIL)的良性病變及真正的HSIL，由于臨床對其處理類似于HSIL，使得細胞病理學醫生對其診斷謹慎小心，故報告率也較低。

不同的研究結果顯示，ASC-US及ASC-H與組織學的符合率分別為10.1%～42.4%及59.4%～86.7%。國外的研究發現，ASC-US被證實為CINⅡ以上的病例為8.4%～14.4%[5-7]，而李小芳等[8]的研究結果略高于國外，約為10.70%～28.44%。上述結果提示ASC-US包含了少數更高級別的病變，而ASC-H則可能包含了部分良性病變，對這部分病例如果診斷不準確，或重視不足，未使其得到合理分流，可能會漏掉一部分高級別病變的患者，耽誤治療時機；或者因過度診斷，增加了陰道鏡轉診率，給患者帶來心理負擔及身體痛苦，增加了社會及家庭的經濟負擔，因此不斷探索合理有效的分流篩查方法尤為重要。

2 ASC的分流方法

2.1HPV檢測 HR-HPV的生殖道持續感染是引發宮頸癌及宮頸CIN的重要病原學因素[9-10]，其不但可以引起宮頸鱗狀細胞癌還可導致宮頸腺癌[8]，約70%的宮頸癌由 HPV16/18感染所致。目前，美國食品藥品監督管理局(FDA)認證批準的HR-HPV檢測技術包括3種DNA檢測技術(HC2 HR-HPV檢測、cervista HPV檢測和cobas 4800 HPV檢測)及HPV E6/E7 mRNA檢測技術(Aptima HPV檢測)。HPV DNA檢測技術能夠檢測出13種HR-HPV，在宮頸高級別病變的檢出上具有較高的靈敏度及特異度[11]，其中，cervista HPV檢測和cobas 4800 HPV檢測除了能檢測傳統的13種HR-HPV，還增加了HPV 66。另外，cobas 4800HPV檢測在區分HPV16或18及其他HR-HPV感染方面具有重要作用。HR-HPV E6/E7 mRNA檢測技術可以檢測14種HR-HPV，同時較HPV DNA檢測具有更高的特異度[12]。李小芳等[8]的研究結果中，HPV檢測對高級別病變的靈敏度及陰性預測值分別為84.38%和90.48%，而其他學者以及國外的研究結果則高達96%以上。這些數據表明HR-HPV檢測陰性大大降低了宮頸高級別病變的可能，然而其特異度仍較低[13-14]。

有學者發現低危型HPV(LR-HPV)在ASC-US患者中單獨存在，而在更高級的病變中卻未發現，提示ASC-US的發生、發展不僅與HR-HPV有關，也可能與LR-HPV及年齡、吸煙、性伴侶數量、自身免疫力、口服避孕藥等多種因素相關。據統計，約50%的HPV感染患者在1年內可轉陰，并不會發展為高級別病變或者癌。也有研究認為隨著年齡的增加，HPV各亞型的檢出率呈逐漸下降的趨勢[15]。上述結果提示，單純依據HPV檢測結果對于宮頸病變的篩查依然不夠全面準確。對于一過性感染HPV的患者來說，將會導致過度診斷及治療。此外，研究發現HPV一過性感染合并過度診斷造成的活檢損傷將導致這些患者宮頸黏液內炎癥因子短期內增加，并且隨著病變嚴重程度的增加而增加[16]。

近年來，多項研究表明，對于ASC-US的分流，TCT聯合HR-HPV檢測與單純TCT相比在敏感度方面相差不大，但卻在宮頸高級別病變的檢出上特異度更高，因此聯合篩查具有更高的靈敏度、特異度及陰性預測價值，在臨床應用較廣泛，然而對于HPV陰性的ASC-US人群的分流策略目前尚處于研究階段。有研究發現，HPV陰性的ASC-US人群較TCT及HPV檢測均陰性的人群有更高的宮頸高級別病變發生風險[17]。如何避免HPV陰性的ASC-US人群中高級別病變的誤診及漏診，早期預防宮頸癌的發生，是目前臨床工作迫切需要解決的問題。

2.2DNA倍體分析 近年來，分子遺傳學的迅猛發展證明通過檢測細胞核DNA水平的變化可以預測腫瘤細胞的增殖能力。DNA倍體分析在國外已廣泛用于宮頸癌的早期篩查，近年來國內也有相關研究和報道。研究顯示DNA倍體分析可以彌補TCT篩查受主觀因素影響的不足，二者聯合篩查可以提高宮頸病變檢出的靈敏度，尤其對于ASC-US患者進行DNA倍體檢查分流，能夠更好地幫助臨床醫生進行宮頸癌的早期干預。與此同時，DNA倍體全自動圖像分析系統的使用，降低了宮頸癌篩查的人工勞動強度及人為誤差，利于開展大規模的宮頸癌篩查。

李小芳等[8]的研究結果顯示，DNA倍體分析聯合HR-HPV檢測用于預測宮頸高級別病變的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為95.12%、74.68%、66.10%、96.72%，這些結果均高于單獨使用DNA倍體分析或HPV檢測，其缺點在于特異度稍低。對于DNA倍體分析的假陽性率，(1)可能與操作過程對DNA的影響有關，如固定不充分或者顯微鏡及數碼采集系統引起的誤差；(2)DNA的水平還受病毒、放射線、體內雌孕激素水平等物理、化學因子的影響；(3)部分出現1～2個DNA倍體異常細胞的病例，經活檢結果為炎癥或化生，可能與組織修復過程中DNA的水平發生改變有關，也可能病變處于早期階段，尚未引起細胞形態學的改變。

2.3組織病理檢查及免疫組織化學(IHC)檢測 組織病理檢查作為病理診斷的金標準，對病變確診及預后起著關鍵作用，IHC檢查的使用可以協助鑒別診斷并指導治療及預后。然而，實際工作中，轉診陰道鏡活檢的患者，一部分來自細胞學檢查提示高級別病變的患者，同時還包含了一部分因細胞學過度診斷而來的患者。過度診斷帶來的創傷性檢查，不僅給患者造成了精神緊張及身體痛苦，也增加了臨床醫生及病理醫生的工作負擔；且組織病理活檢往往取材部位局限，IHC雖然具有較高的特異性，然而受活檢取材限制，部分病例進一步做IHC檢測切片時病變會更小，進而產生較高的假陰性率。因此，對于細胞學診斷高級別病變的患者，進行宮頸活檢有助于病變確診及治療，而對于細胞學篩查可疑陽性的患者，需要探索更加高效準確的分流方法，避免漏診、誤診及過度治療。

2.4細胞蠟塊結合免疫細胞化學檢測 細胞蠟塊結合免疫細胞化學檢查對ASC的進一步分流已有報道，劉鏡文等[18]收集脫落細胞，觀察P16在宮頸不同病變細胞塊中的表達情況。結果提示P16的表達與宮頸高級別病變具有較高的相關性，可用于宮頸病變早期篩查及病變分級。采用細胞蠟塊進行免疫細胞化學檢查具有較多優點，(1)細胞蠟塊源于細胞學檢查殘余標本，避免再次檢查，可減少患者身心痛苦及經濟負擔；(2)細胞學標本取材廣泛，可以提高宮頸病變檢出的靈敏度及特異度；(3)細胞蠟塊可以長期保存，重復使用，經濟方便，利于推廣。

綜上所述，TCT因其費用低廉，開展方便，成為目前宮頸癌前病變篩查使用最為廣泛的方法，但受主觀影響較大，假陰性及假陽性率較高；HPV檢測敏感性較高，但無法區分一過性及持續性感染，假陽性率及費用較高；DNA倍體分析大大提高了篩查的靈敏度，費用較低，且便于推廣，但受制片過程影響，特異度稍低；組織學檢查可以針對病變部位取材，利用P16、Ki-67 IHC檢測，增加了檢查的特異度，但有創的檢查對于患者身體及精神創傷較大，且結果受取材情況的影響；而進行細胞蠟塊制作及免疫細胞化學檢測，通過宮頸刷取材，病變采集廣泛，標本容易獲得，檢查的靈敏度及特異度都較高，值得推薦。

3 展 望

宮頸癌及癌前病變是多因素、多步驟作用的結果[19]，較為理想的篩查手段應該是在提高細胞學檢查靈敏度的同時，不降低其特異度，同時又降低患者的陰道轉診率。有研究發現，P16存在于宮頸鱗狀上皮病變的早期，過表達誘導細胞周期阻滯，而Ki-67持續表達于整個病變進展過程[20]，這兩個指標被推薦為新的分流檢測方法[21]，國外的臨床數據證實P16/Ki-67雙染對宮頸高級別病變具有高靈敏度及高特異度[22-23]，國內張金秋等[24]的研究證實P16/Ki-67雙染可明顯提高HSIL檢出的預測值?？梢酝茰y，對于DNA倍體陽性或可疑陽性的病例，進行細胞蠟塊P16/Ki-67免疫細胞化學雙染檢測，陽性者可高度考慮HSIL，建議活檢或進一步手術治療，陰性者隨訪觀察。然而更多的數據支持仍需大樣本量研究進一步證實，希望在不久的將來，能夠有更精確的檢測手段,如通過分子病理學進行相關基因檢測，用于早期宮頸癌篩查，并指導臨床干預。