狼瘡性腦病診治體會(huì)

張 軍，胡俊橋

（重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變表現(xiàn)時(shí)稱(chēng)之為狼瘡性腦病（neuropsychopathy lupus erythematosus，NPLE）［1］，多出現(xiàn)在SLE發(fā)病1～3年內(nèi)，出現(xiàn)于疾病的急性期或終末期，出現(xiàn)越早預(yù)后越差，病死率高達(dá)20%。現(xiàn)對(duì)1例SLE患者不規(guī)律服藥后出現(xiàn)NPLE的救治闡述如下。

患者，女，19歲。2013年4月出現(xiàn)顏面皮疹﹑雙手遇冷變白變紫，首次就診。入院后查自身抗體15項(xiàng)，抗dsDNA+，抗U1-NRNP+，抗Sm+，抗CCP-，血常規(guī)正常，RF 49.6IU/mL↑，腎功UA 380μmol/L↑，CREA 49.5μmol/L↑，ANA 1∶1000↑。診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，口服硫酸羥氯喹片0.1g，日2次；強(qiáng)的松片7.5mg，日1次；奧美拉唑腸溶片20mg，1日1次；碳酸鈣D3片，每次1片，1日1次。癥狀緩解后自行停藥。2015年9月逐漸出現(xiàn)面部﹑雙下肢水腫，伴脫發(fā)﹑視力下降。查血常規(guī)紅細(xì)胞1.79×1012/L↓，血紅蛋白55g/L↓，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.9×109/L↓，紅細(xì)胞壓積16.20×L/L↓。尿常規(guī)白細(xì)胞（沉渣）248.90↑，紅細(xì)胞146.60↑，上皮細(xì)胞48.80↑，細(xì)菌618.80↑，管型3.46↑，病理管型1.86↑。電解質(zhì)鈣2.04mmol/L↓，二氧化碳16.2mmol/L，血沉97mm/h↑。血脂甘油三酯4.23mmol/L↑，RF22.2IU/mL↑。免疫五項(xiàng)免疫球蛋白G：1630mg/dL↑，補(bǔ)體C3：20.9mg/dL↓，補(bǔ)體C4：4.96mg/dL↓。貧血三項(xiàng)鐵蛋白400.4ng/mL↑。抗核抗體譜組蛋白弱陽(yáng)性，核小體陽(yáng)性，抗dsDNA+，抗U1-NRNP+，抗Sm+，絨毛膜促性腺激素23.00mIU/mL。抗CCP﹑乙肝兩對(duì)半﹑糞常規(guī)﹑血糖﹑肝功﹑腎功均未見(jiàn)明顯異常。診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，血液系統(tǒng)受累，予以環(huán)磷酰胺0.4g沖擊治療，癥狀緩解，后多次來(lái)我科行環(huán)磷酰胺沖擊治療，一直未規(guī)律用藥。2016年9月出現(xiàn)雙下肢重度水腫，入院查體貧血貌，面部散在紅斑，雙手皮膚遇冷變色，脫發(fā)，視力下降，無(wú)口腔潰瘍，雙下肢重度凹陷性水腫，以左側(cè)為重，病理反射及腦膜刺激征陰性。左下肢彩超提示左側(cè)下肢大動(dòng)脈﹑深靜脈未見(jiàn)明顯異常。血常規(guī)白細(xì)胞7.30×109/L，紅細(xì)胞2.71×1012/L↓，血紅蛋白80g/L↓，血小板311×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)89.40%↑，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)5.30%。D-二聚體6.61mg/L↑.尿常規(guī)白細(xì)胞（干化學(xué)）2+，蛋白質(zhì)3+，血3+。血沉49mm/h↑。免疫6項(xiàng)免疫球蛋白E765IU/mL↑，補(bǔ)體C344.6mg/dL↓，補(bǔ)體C412.8mg/dL↓。抗核抗體核顆粒型（1∶320）↑，核小體陽(yáng)性（2+），抗dsDNA陽(yáng)性（3+），抗Sm陽(yáng)性（3+），抗nRNP/Sm陽(yáng)性（3+）。抗心磷脂抗體及血管炎6項(xiàng)正常。24h尿蛋白定量1.75g/L，24h尿量2L。糞常規(guī)﹑電解質(zhì)﹑C反應(yīng)蛋白未見(jiàn)明顯異常。入院SLE-DAI評(píng)分關(guān)節(jié)炎4分，管型尿4分，血尿4分，蛋白尿4分，脫發(fā)2分，低補(bǔ)體2分，共計(jì)20分。評(píng)分提示狼瘡重度活動(dòng)，提示病情危重，積極予以激素及環(huán)磷酰胺沖擊治療。入院第6天突然出現(xiàn)視物模糊，頭痛，納差。復(fù)查胸片﹑心臟彩超過(guò)程中突發(fā)雙眼上視，牙關(guān)緊閉，四肢抽搐，喉中痰鳴，約持續(xù)0.5min左右，考慮癲癇。腦電圖提示右側(cè)頂枕﹑顳區(qū)可見(jiàn)尖波﹑尖-慢綜合波發(fā)放。心臟彩超提示：①左房﹑左室增大，肺動(dòng)脈增寬；②二尖瓣中度返流；③肺動(dòng)脈瓣輕度返流；④三尖瓣局限性返流。頭顱MRI提示彌漫性高密度斑片影，考慮出血。電解質(zhì)鉀3.10mmol/L↓。診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎病，狼瘡性腦病，腎病綜合征。再次給予甲潑尼龍500mg沖擊3天，后改為200mg靜滴2天，80mg靜滴2天，后改為口服強(qiáng)的松60mg，日1次；環(huán)磷酰胺0.2g，隔天1次靜脈推注，總量0.8g；并給予丙球10g，沖擊3天；期間腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）檢查腦脊液壓力為170 mmH2O，CSF常規(guī)﹑生化及細(xì)菌培養(yǎng)均正常。1天后癲癇未再發(fā)作，3天后其余癥狀緩解，無(wú)頭痛，視力基本恢復(fù)正常，復(fù)查頭顱MRI較上次比較出血灶基本吸收。

討論：NPLE的發(fā)病機(jī)制與免疫損傷有關(guān)［2］，患者體內(nèi)的自身免疫抗體與自身抗原形成的免疫復(fù)合物在腦組織引起Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，可直接或通過(guò)激活一系列細(xì)胞因子廣泛損傷腦細(xì)胞和血腦屏障，引起彌漫性腦水腫，從而損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）。另外免疫復(fù)合物沉積在腦內(nèi)小動(dòng)脈﹑小靜脈﹑毛細(xì)血管，導(dǎo)致血管周?chē)谆颡M窄﹑閉塞。可見(jiàn)NPLE是多種因素綜合作用的結(jié)果。患者因不規(guī)律治療，3年間病情進(jìn)展迅猛，除SLE的一般表現(xiàn)外先后出現(xiàn)血液系統(tǒng)受累﹑狼瘡性腎病和NPLE。其中本例NPLE有視物模糊﹑頭痛﹑癲癇﹑腦出血表現(xiàn)等，符合文獻(xiàn)報(bào)道［3］，但是CSF檢查各項(xiàng)均正常，可見(jiàn)NPLE出現(xiàn)CNS病變表現(xiàn)是CSF檢查可能為正常［4］。患者出現(xiàn)CNS癥狀時(shí)無(wú)明確的定位體征，CSF檢查各項(xiàng)均正常，頭顱MRI提示彌漫性出血灶，經(jīng)甲強(qiáng)龍﹑環(huán)磷酰胺﹑丙球沖擊治療后效果佳，1天后癲癇未再發(fā)作，3天后頭痛消失，視力恢復(fù)，復(fù)查頭顱MRI出血灶較前基本吸收。一方面提示治療方案正確，另一方面提示NPLE出現(xiàn)CNS病變表現(xiàn)時(shí)沒(méi)有明確的定位體征，這一點(diǎn)可區(qū)分于一般的腦血管意外。另外，隨著臨床癥狀和體征的緩解，患者M(jìn)RI表現(xiàn)也逐漸好轉(zhuǎn)，說(shuō)明NPLE的臨床表現(xiàn)與頭顱MRI具有相當(dāng)?shù)囊恢滦裕?-6］，這一點(diǎn)可用于臨床治療NPLE的療效觀察。

NPLE是SLE臨床病情危重的征兆，死亡率高［7］，診治存在一定難度，應(yīng)及早采取迅速有效的治療。患者采用了激素沖擊，聯(lián)合免疫抑制劑﹑丙球沖擊，療效確切，此外還有免疫抑制劑聯(lián)合激素腰穿鞘注等。總之，臨床遇到NPLE應(yīng)盡可能快地控制病情，以減少死亡率，避免預(yù)后不良。