地佐辛聯合氟比洛芬酯麻醉在胃癌根治術中的鎮痛效果及對患者認知功能和細胞免疫功能的影響

彭登榮

胃癌是一種常見的惡性腫瘤，目前常采用胃癌根治術治療[1]。然而胃癌根治術術后疼痛會引起認知障礙等嚴重并發癥，同時疼痛可引起胃癌患者全身復雜的應激反應，進而抑制患者機體免疫功能[2]。阿片類藥物是胃癌根治術術后常用的鎮痛藥物，鎮痛效果明顯，但有研究發現阿片類藥物可抑制機體免疫功能，影響臨床預后[3]。本研究就地佐辛聯合氟比洛芬酯麻醉在胃癌根治術中的鎮痛效果及對患者認知功能和細胞免疫功能的影響進行分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年10月湖北省棗陽市第一人民醫院收治的行胃癌根治術的患者72 例作為研究對象，其中男43 例，女29 例，年齡52～73 歲，體重46～76 kg。隨機將患者分為研究組和對照組，每組36 例。兩組患者性別、年齡、體重、美國麻醉醫師協會（ASA）分級、手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標準

納入標準：術前未接受放化療以及免疫抑制劑治療；均簽署了知情同意書。排除標準：嚴重心、肝、腎疾病；腦血管、精神疾病；呼吸功能不全；阿片類藥物成癮。

1.3 治療方法

兩組患者均行全身麻醉，麻醉前常規監測血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）和心電圖（ECG），麻醉誘導和維持方法相同。麻醉誘導：1.5～2 mg／kg丙泊酚、2～4 mg/kg 芬太尼、0.05 mg／kg 咪達唑侖、0.15 mg／kg 順阿曲庫銨。氣管插管后行機械通氣，氧流量1.5 L／min，潮氣量8～10 ml／kg，呼吸頻率10～12 次／min，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：術中靜脈滴注丙泊酚4～6 mg／（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.2 μg／（kg·min），間斷靜脈注射順阿曲庫銨，術畢停止丙泊酚、瑞芬太尼輸注，待患者恢復自主呼吸后，應用1 mg 阿托品和2 mg 新斯的明拮抗殘余肌松。兩組患者術畢清醒后行靜脈自控鎮痛，對照組鎮痛泵配方為0.01 mg／（kg·d）芬太尼，研究組配方為30 mg 地佐辛+150 mg 氟比洛芬酯，均加入6 mg 托烷司瓊，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml。初始負荷劑量4 ml，背景劑量2 ml/h，單次PCA 劑量0.5 ml，鎖定時間15 min，鎮痛時間48 h。

1.4 觀察指標

比較兩組術后2 h、12 h、24 h 和48 h 疼痛評分、鎮靜評分；比較兩組術前24 h 以及術后12 h、1 d 和2 d 認知功能評分；比較兩組術前、術后及術后1、3、5 d 外周靜脈血T 淋巴細胞亞群CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+水平和不良反應發生情況。鎮痛效果采用視覺模擬評分法（VAS）評估，完全無痛記為0 分，10 分為劇烈疼痛[4]。鎮靜情況采用Ramsay 評分進行評估，1 分為煩躁，不安靜，6 分為呼喚不醒，深睡狀態，2～4 分為鎮靜滿意，5～6 分為鎮靜過度[5]。認知功能采用簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評價，總分為30 分，分數越高，認知功能越好，評分≤23 分為認知障礙[6]。

1.5 統計學分析

采用SPSS 17.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組鎮痛鎮靜效果比較

兩組患者術后12 h、24 h 和48 h 的VAS 評分明顯低于術后2 h（P＜0.05），兩組術后12 h、24 h 和48 h VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后2 h、12 h、24 h 和48 h 的Ramsay 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組術后認知功能障礙評分比較

兩組術前24 h MMSE 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后12 h、24 h 兩組MMSE 評分均顯著低于治療前，研究組MMSE 評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后48 h，對照組MMSE 評分顯著低于術前24 h（P＜0.05），而研究組與術前24 h 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），且顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組患者VAS 和Ramsay 評分比較(分,±s)

表2 兩組患者VAS 和Ramsay 評分比較(分,±s)

注：與本組術后2 h 比較，aP＜0.05

組別 例數 VAS 評分 Ramsay 評分 對照組 36 2 h 4.1±1.0 3.9±1.2 12 h 2.8±0.7a 3.5±1.2 24 h 1.9±0.7a 2.6±1.1 48 h 1.4±0.4a 2.4±1.0 研究組 36 2 h 4.2±1.1 3.8±1.3 12 h 2.7±0.9a 3.6±1.1 24 h 1.8±0.6a 2.7±1.0 48 h 1.3±0.4a 2.5±0.9

表3 兩組患者MMSE 評分比較(分,±s)

表3 兩組患者MMSE 評分比較(分,±s)

注：與術前24 h 比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別 例數 術前24 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h對照組 36 27.8±3.6 20.2±2.8a 23.6±2.7a 25.1±3.0a研究組 36 28.1±3.3 22.4±2.9ab 25.7±2.6ab 27.3±3.1b

2.3 兩組不良反應發生率比較

研究組不良反應發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組T 淋巴細胞亞群水平比較

兩組術前T 淋巴細胞亞群CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術畢和術后1 d 兩組CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+水平較治療前顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d 研究組CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+水平與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而對照組顯著低于治療前和研究組，差異有統計學意 義（P＜0.05）；術后5 d 兩組CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+水平與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；2 組術前、術后及術后1、3、5 d 的CD8+水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見圖1。

圖1 兩組患者T 淋巴細胞亞群比較

3 討論

胃癌根治術術后疼痛不僅會給患者帶來巨大痛苦，還可導致全身應激反應。胃癌根治術患者本身免疫功能低下，圍手術期應激反應可進一步抑制患者機體免疫功能，最終導致感染發生及殘余腫瘤細胞生長、擴散，因此術后鎮痛，盡早恢復免疫功能對改善患者預后具有重要意義[7]。阿片類藥物鎮痛作用顯著，芬太尼作為一種阿片受體激動劑，屬強效麻醉性鎮痛藥物，是治療術后中、重度疼痛的首選藥物[8]。芬太尼等阿片類藥物雖然具有顯著鎮痛效果，但隨著藥物血藥濃度升高，會出現便秘、惡心嘔吐等不良反應，甚至會抑制呼吸危及患者生命。本研究結果顯示使用芬太尼鎮痛的對照組不良反應發生率達30.55%，顯著高于研究組。近年來，有研究發現阿片類藥物可進一步抑制機體免疫功能[9]。本研究發現使用芬太尼的對照組術后3 d T 淋巴細胞亞群CD3+，CD4+，CD4+/CD8+的水平尚未恢復至術前水平，這表明阿片類藥物確實存在免疫抑制。

表4 兩組患者不良反應比較

鎮痛的產生是一個多環節的復雜過程，單一的止痛方式不足以獲得顯著鎮痛效果[10]。近年來有學者提出術后多模式鎮痛，其原理是通過聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物和（或）多種鎮痛方法，作用于疼痛生理、病理機制的不同靶位和不同時相，并盡可能減少單一藥物和單一方法的不良反應，以達到完美鎮痛，減輕疼痛和藥物對神經、免疫、內分泌系統等的影響，維持內環境相對穩定，減少并發癥[11]。

地佐辛為阿片受體的混合性激動拮抗藥物，可激動κ 受體，對δ 受體幾乎無活性，對μ 受體具有部分激動作用，不產生典型的μ受體依賴，這種藥理學特效使得其具有鎮痛效果良好而不良反應少的特點[12]。氟比洛芬酯是一種以脂微球為載體的非甾體抗炎藥物，可以靶向聚集在炎癥部位及手術切口，通過釋放氟比洛芬抑制前列腺素合成來發揮鎮痛作用。聯合使用阿片類藥物與非甾體抗炎藥物可產生協同鎮痛作用，減少阿片類藥物用量，從而減少不良反應[13]。本研究發現使用地佐辛聯合氟比洛芬酯的研究組患者術后VAS 評分和Ramsay 鎮靜評分與使用芬太尼的對照組比較差異無統計學意義，表明地佐辛聯合氟比洛芬酯具有理想的鎮痛效果。研究結果同時顯示術后研究組MMSE 評分顯著高于對照組，而不良反應發生率顯著低于對照組，提示使用地佐辛聯合氟比洛芬酯組患者胃癌根治術后認知功能恢復更快，不良反應更低。進一步對另一個重要指標研究發現，研究患者術后3 d CD3+，CD4+，CD4+/CD8+水平恢復至治療前水平，而對照組術后5 d 才恢復至治療前水平，表明地佐辛聯合氟比洛芬酯對患者術后細胞免疫功能抑制更輕，恢復更快。分析其原因可能為：1）氟比洛芬酯發揮作用使得阿片藥物的用量減少；2）氟比洛芬酯可阻斷前列腺素E 對巨噬細胞和T 細胞的抑制作用，調節細胞因子釋放，參與保護免疫功能；3）地佐辛對μ 受體僅具有部分激動作用，其抑制細胞免疫作用弱于芬太尼[14]。

綜合上述，地佐辛聯合氟比洛芬酯麻醉在胃癌根治術中的具有理想的鎮痛效果，與芬太尼比較，術后患者認知功能恢復更好，不良反應更輕，細胞免疫功能恢復更快，綜合療效優于芬太尼麻醉。