剖宮產術后陰道分娩產婦分娩體驗的現象學研究

朱 瑋，仇靜波

（上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院，上海 200030）

（International Peace Maternity＆Child Health Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200030，China）

ZHU Wei，QIU Jing-bo

1916年Graagin提出的“一次剖宮產，次次剖宮產”的觀點曾主導產科學界近70年時間［1］。近年來，選擇性重復剖宮產已成為許多國家和地區剖宮產率居高不下的主要原因。剖宮產術后陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）逐漸成為降低剖宮產率、避免選擇性重復剖宮產的新趨勢。不斷積累的循證醫學證據亦證實選擇合適的孕婦試行VBAC利大于弊［2］。我國VBAC的開展仍處于起步階段，產科醫護工作者正在積極探索通過規范合理的VBAC管理安全有效地降低剖宮產率。目前關于VBAC的研究大部分從量性研究的角度分析陰道分娩的成功率及安全性［3-5］，針對此類產婦陰道分娩的個人體驗未見報道。本研究旨在通過剖析VBAC產婦分娩的真實體驗，為產科醫護人員實施規范合理的VBAC管理提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 對象 采取目的抽樣法，選擇2016年1月—2017年1月在上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院行VBAC的產婦19名。納入標準：①在產科建卡并規律產檢；②本次成功經陰道分娩，包括順產和產鉗分娩；③分娩過程未發生嚴重并發癥；④無交流障礙并且自愿參加本研究。排除標準：①分娩過程中發生嚴重并發癥；②有精神疾病且存在溝通困難。樣本量以受訪者的資料重復出現，資料分析時不再有新的主題呈現（資料飽和）為標準［6］。研究對象一般資料見表1。

1.2 研究方法 采用質性研究中的現象學研究法，以面對面、半結構式深入訪談的形式收集資料。在查閱文獻的基礎上擬定訪談提綱：①為什么此次妊娠選擇陰道分娩；②對可能存在的風險是否了解；③此次分娩過程及產后的感受；④此次分娩與上次剖宮產分娩的對比；⑤對醫護人員在妊娠分娩過程中還有哪些期望。提綱中問題順序不固定，可根據訪談情況作適當調整。

1.3 資料收集方法 訪談地點一般選擇產后休養室或不受干擾的辦公室，訪談時機以被訪者空閑且精力充沛時為宜。訪談開始前先向被訪談者介紹研究目的，告知其以編碼代替姓名及全程錄音的必要性，取得同意后方可開始。訪談者采用適當的語言根據訪談提綱與被訪者進行深入訪談，對被訪談者的回答不加以評判或暗示。每次訪談20～30 min。

1.4 資料整理與分析 訪談結束后當天將錄音資料轉錄為Word文檔，通過Colaizzi分析法［7］分析，具體步驟如下：①仔細閱讀所有資料；②摘取有重要意義的陳述；③對反復出現的觀點進行編碼；④將編碼后出現的觀點匯成主題；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥歸納出現相似的主題；⑦返回受訪者處求證。

1.5 質量控制 本研究對象在前次剖宮產原因、前次分娩時間及此次分娩方式等方面具有代表性；參與產婦分娩的研究者回避面對面訪談的資料收集工作，以保證訪談資料的真實性；將整理后的資料返回研究對象處再次確認。

2 結果

2.1 主題1：分娩方式的選擇是多因素的綜合作用

2.1.1 醫護人員的專業意見起了重要作用 剖宮產術后陰道分娩在國內處于起步階段，受訪者表示在孕期及分娩時對分娩方式的選擇存在猶豫、不確定，在訪談過程中，產婦普遍表示在孕期對陰道分娩的風險有所了解，醫師、助產士在產檢的過程中給予了充分的告知。受訪者1：“去過助產士的門診，挺好的，講了（陰道分娩的）風險，很詳細。”受訪者17：“助產士門診還是非常好的，很專業，給了一些指導，包括飲食、運動、還有拉美茲呼吸，最重要的是給了我很大的鼓勵，鼓勵我自己生。”受訪者14：“助產士評估了前次（剖宮產相關內容），告知我這次可以嘗試，我就很有信心了。急診的時候醫師幫我檢查，問我刀疤的地方壓著痛不痛，我一點感覺都沒有，她說不痛就不會破，所以我感到心里很有底。在待產室，沒有家屬陪，但醫師和助產士都在，很放心。即使是后面順轉剖也是有心理準備的，因為知道很多失敗的案例，也不覺得有什么。”受訪者19：“第三次產檢的時候醫師告知了一些成功的案例，然后就有堅定的信念一定要自己生。”受訪者9：“產房的助產士很好，去產房的時候她說寶寶小，風險不大的，我就很有信心了。”

表1 研究對象一般資料

2.1.2 前次剖宮產的不良體驗是此次選擇陰道分娩的原因 VBAC本身存在一定的風險，有嚴格的適應證和禁忌證，產婦仍選擇陰道分娩的主要原因是上次剖宮產帶來的不良身心體驗。受訪者1：“前次剖宮產太疼了，實在無法忍受，這次就來試試順產了。”受訪者4：“自己前次剖宮產很疼，而且感覺寶寶非常缺乏安全感，很容易哭。”受訪者6：“上次感覺差不多3年身體才恢復。”受訪者18：“雖然這次插了導尿管不能下床，但是翻身什么的完全沒有問題，不像上一次恢復得很慢，開好刀那會都不能動。”

2.1.3 出于對陰道分娩的堅持 陰道分娩對母嬰的好處毋庸置疑，也被越來越多的孕產婦及家庭認同。因此，許多產婦此次堅持陰道分娩，并有很高的期待。受訪者7：“都說順產對寶寶好，恢復快，就想試試吧。”受訪者13：“怎么說呢，第一胎就想著自己生，結果疼了二十幾個小時，破了水也沒生，所以覺得挺遺憾的。這胎就想著怎么也要試一下。”受訪者16：“第一胎就想著自己生的，后來低置胎盤沒辦法就開刀了，這胎我從一開始就想好要自己生的。”受訪者19：“2012年因臀位（醫院沒有辦法陰道試產）剖宮產，所以這次想自己生。”

2.1.4 其他途徑的信息來源 除了常規的產檢所接觸的醫學專業人員外，產婦有其他多方面的信息來源。受訪者14：“第一胎打算自己生的，這次還是想自己生，網上有論壇，看了一些經驗分享。”受訪者16：“我知道風險，上過孕婦學校的課。”受訪者19：“網上、醫院微信、還有媽媽群里做過一些調查，了解過這方面的信息。”受訪者17：“自己也去網站了解相關知識，比如寶寶樹等APP，里面還是有很多人鼓勵（剖宮產后）自己生的。”受訪者6：“在韓國，我好多朋友都是自己生的，我覺得我也一定可以的。”

2.2 主題2：陰道分娩過程體驗良好 受訪者均屬于經產婦，但是對于陰道分娩來說還是第一次，大部分受訪者都覺得此次分娩過程體驗良好。受訪者3：“生的過程是很快的，……晚上來的醫院，很快半夜里宮口就開大了，我還問會不會要開刀，助產士說頭發都看見了還開呀（笑）？疼痛比我想像中好多了，因為我一胎沒痛過，助產士說會和初產婦一樣，時間會很長，結果真的還好，還能忍受。”受訪者4：“和剖宮產相比，完全沒有可比性，剖宮產時寶寶出來沒有任何感覺。這次和她一起用力，生出來的時候好感動。”受訪者10：“（宮口開）1～2 cm花了很長時間，等（宮口開）4 cm以后就很快到8 cm了，挺疼的，但還能忍受。生完好興奮，感覺很好。”受訪者8：“沒打鎮痛，進了產房挺快的，周邊的人都生了挺長時間，我挺快宮口就開大了，比預期快多了。”受訪者11：“生的時候不怎么疼，打了鎮痛的，（過程）很快，感覺也挺好的。”

2.3 主題3：陰道分娩的產后體驗良好

2.3.1 產后身體恢復快 受訪產婦普遍認為此次分娩與剖宮產產后相比在精神恢復、下床活動、生活照護上改善很多。受訪者2：“和剖宮產相比，（恢復）明顯很快，現在下床活動精神很好，傷口一點也不疼，奶（母乳）也來得快，沒什么出血。生好去了ICU，是醫師不放心，我覺得沒必要，我很好。”受訪者9：“我覺得很好，小便也很快解了。起床喂奶都很輕松，奶（母乳）也已經有了，寶寶吃得很好。”受訪者12：“不管剖宮產還是順產都很疼，但剖宮產疼了3天精神很差，也沒法照顧孩子。現在很輕松，恢復得快，不后悔。順產還是很好的，再來一次也是一樣。”受訪者17：“上一次剖宮產疤長得不好，恢復得很差。現在順產了已經可以下床了，產鉗的傷口有點痛，但是能接受。以后也會鼓勵其他人試試自己生，還是順產比較好。”

2.3.2 陰道分娩后母乳喂養方便 母乳喂養的好處早已被大量的循證醫學依據證明，而剖宮產術后帶來的傷口問題往往會影響母乳喂養的成功進行。訪談中，產婦對此次分娩后的母乳喂養體驗良好。”受訪者3：“和剖宮產相比好太多了，現在很輕松。奶（母乳）也有了，喂得很好的。”受訪者8：“喂奶很輕松，純母乳的。”受訪者16：“活動、精神那是好了很多了。奶水也多，喂奶什么的完全沒問題。”

3 討論

3.1 多樣化的信息支持系統促進VBAC的嘗試 我國自20世紀90年代起剖宮產率迅速升高，伴隨著全面實施“兩孩”生育政策，導致第一胎生育時采取剖宮產分娩的孕婦都存在選擇再次妊娠分娩方式的問題。近年來，一系列證據都揭示VBAC對大多數婦女而言具有可行性［2，4］，但在我國尚未普及［3］。VBAC有一定風險，可能會導致子宮破裂等嚴重的并發癥［8］，孕婦普遍存在擔心陰道試產失敗需要行急診剖宮產術，導致剖宮產術后陰道試產（trial of labor after cesarean，TOLAC）的概率較低［9］。本研究中所有受訪者都對VBAC的風險有所了解，是經過考慮后選擇陰道分娩的。受訪者對于VBAC風險的認識來源于產科專業人員、孕婦學校、網絡、親屬及朋友等，不同的信息來源可能對產婦的陰道分娩產生不同的影響。專業人員的鼓勵支持起到重要作用，受訪者表示產科醫師、門診助產士、產房助產士的專業意見和支持在孕期、分娩期對產婦選擇陰道分娩起了積極的作用。同時，網絡群體的這種同伴教育形式對產婦選擇并成功陰道分娩有一定的影響。國內多位學者認為同伴教育是一定的人群中，通過在一起分享觀念、交流知識，利用朋輩的影響力在彼此之間傳遞健康的知識、觀念，以實現教育目標的一種形式［10-11］，其在改善醫療結局方面的效果和益處已得到了認可［12］。

3.2 助產士門診管理對VBAC有積極促進意義 對于疤痕子宮產婦這一特殊群體，由于對分娩方式的錯誤理解以及懼怕難產、子宮破裂的發生，在孕期、分娩期往往放棄陰道試產［13］。疤痕子宮女性再妊娠后，可能擔心疤痕破裂，無法保障自己及胎兒的安全，也擔心手術方式會對自己造成進一步的傷害，故其心理壓力較大［14］。助產人員需積極與產婦溝通，讓產婦及家屬明確在條件下實施陰道分娩的可行性及安全性等，使其接受自然分娩。本研究中的產婦在孕期除正常產檢外，都去過助產士門診，普遍認為助產士作用很大，在對分娩方式猶豫不決時能得到專業人員的科學支持。大量文獻表明，助產士門診能有效提高自然分娩率、降低剖宮產率、降低巨大兒和產后出血的發生率、縮短產程及減少會陰側切率［15-17］，助產士門診在剖宮產術后產婦孕期管理上起到積極的作用。

3.3 個體化的VBAC流程還有待完善 臨床上并沒有VBAC絕對的禁忌證和適應證，必須進行個體化評估［3］。國外已有學者推出了一系列有關TOLAC的評估預測模型，而國內尚缺乏預測剖宮產術后再次妊娠分娩風險的專門工具［18］。分娩建議不一致、分娩支持性環境缺乏、心理情感支持不足等因素都影響孕婦對后續分娩方式的決策，TOLAC產婦希望產科醫師、助產士對分娩方式給予比較明確的建議［19］。孕期如果醫護人員過度強調子宮破裂的可能性，可能造成產婦對經陰道分娩產生抵觸情緒。國內VBAC管理仍處于起步階段，缺乏有針對性的、細化的流程規范，如何將現有VBAC指南、TOLAC評估預測模型與我國臨床實際相結合，制定符合中國產婦特點的VBAC規范是未來研究和臨床實踐的方向。

4 小結

通過對VBAC產婦分娩體驗的深入訪談發現，多樣化的信息支持系統可以促進剖宮產術后陰道分娩的嘗試，助產士門診管理對陰道分娩有著積極的促進作用，建議建立個體化、有針對性的VBAC流程，以進一步規范VBAC的管理，保障母嬰安全。

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