非特異性下背痛的非手術治療研究進展

劉云芳，姜貴云，王澤熙，范 飛，孫麗楠，劉旭東

（承德醫學院附屬醫院康復醫學科，河北承德 067000）

下背痛（low back pain，LBP）被定義腰骶部的急、慢性疼痛，通常包括肋骨下緣至臀下皺褶以上的疼痛，伴或不伴下肢放射痛[1]。近年來，慢性下背痛的患病率呈上升趨勢，增加了人群致殘率和醫療成本。研究表明，人群中下背痛的終生患病率高達85%[2]。LBP通常被分為特異性、神經根性與非特異性。非特異性下背痛(non-specific low back pain，NLBP)被認為是一種無法用某種特異性病理因素(例如感染、外傷、腫瘤、脊柱畸形、神經根壓迫等)解釋的下背痛。有研究認為，各種原因引起的NLBP均與腰腹部肌肉疲勞、收縮能力的下降有不同程度的相關性[3]，但其具體發病原因仍不十分明確。NLBP在LBP的發病人群中最常見，約占總體LBP的90%以上[1]。隨著人們對生活質量要求的逐步提高，治療NLBP的必要性也越發顯著。本文通過綜合敘述針對NLBP的主流治療手段，并分析其優點與不足，以期為非特異性下背痛患者篩選其安全有效的非手術治療方法提供幫助。

1 物理因子治療

1.1 冷療與熱療 冷療的作用機制主要包括使皮膚小血管收縮，從而減輕局部組織水腫，使神經傳導的速度降低，從而減弱對疼痛的敏感度，降低炎性關節中膠原的降解等幾方面。熱療通過降低肌張力、提高疼痛閾值、改善血液循環、抑制慢性炎癥發展等機制而發揮作用，但熱療可加劇急性炎癥反應。相關指南建議病程1～3個月內的下背痛患者應用熱療[4]。有研究認為，熱療可以有效緩解3個月內的下背痛患者的疼痛，并改善其功能，但作用有限，且不持續，而對于冷療療效的支持證據更有限[5]。

1.2 電療 電療主要包括經皮神經電刺激、干擾波、中頻電治療等。經皮神經電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)是相關指南及臨床研究涉及較多的一項治療方法，也稱為周圍神經粗纖維電刺激療法，是根據疼痛閘門控制學說于20世紀70年代發展起來的。TENS主要是刺激感覺纖維，通過興奮A類纖維，進而有助于激活粗纖維、關閉疼痛閘門和釋放內源鎮痛物質而發揮作用。相關研究認為，TENS可作為短期止痛的輔助治療方法[4]。Last等[6]的研究中對TENS的推薦程度不明，而Airaksinen等[5]則不推薦使用該治療方法。

1.3 低能量激光療法 低能量激光照射具有明顯的生物刺激作用和調節作用，其治療基礎是光的生物化學反應。應用低能量激光照射治療下背痛，主要是因為其具有消炎、鎮痛、促進組織修復及調節神經及免疫功能等作用。有臨床研究證實，低能量激光治療可在3～6個月內有效減輕下背痛患者的疼痛程度，但無法證實其可對慢性患者長期發揮作用[7]。Vallone等[8]認為，激光治療與運動療法相結合，對于疼痛的緩解比單純運動治療更有效。

1.4 超聲波療法 超聲波療法用于治療下背痛時，其主要作用機制包括提高細胞代謝率、增加膠原黏彈性、促進組織修復、增強肌肉的收縮性、改善循環及緩解炎癥反應等多個方面，常用于治療肌肉骨骼的疼痛，且多與其它治療方法相結合。Ansari等[9]研究證實，連續性應用超聲波治療可明顯改善下背痛患者的疼痛程度(2b級證據)。

2 運動療法

2.1 麥肯基療法 由新西蘭治療師Robin McKenzie發明，該方法強調對患者進行專業評估及臨床分類后實行個體化的治療。McKenzie的力學評估得出的首要診斷為患者疼痛是否為機械性，治療中，患者主動性大，可通過矯正患者的不良姿勢，恢復機體限制運動的肌肉組織等作用，促進下背痛患者的康復。有研究[10]證實，McKenzie技術治療對疼痛緩解程度大于中醫推拿組，對腰椎活動度的改善也較中醫推拿組明顯。該研究還認為，McKenzie療法起效快，一般應用5天后就可觀察到明顯效果。

2.2 懸吊訓練 有研究[11]證實，慢性NLBP患者幾乎都存在運動功能及感覺障礙，包括肌肉萎縮、運動感知和運動控制能力的減弱。懸吊訓練是一種臨床應用較多的治療肌肉骨骼性疾病的物理治療方法，屬于助力訓練方法，其作用包括三方面：加強肌肉力量和耐心、提高機體感覺運動的控制能力、增強脊柱的核心穩定性。我國學者通過臨床應用發現，懸吊訓練可激活脊柱的核心穩定性肌肉，進而加強脊柱的穩定性，最終有效緩解患者疼痛，并改善其一系列功能障礙[12]。另有研究證實，懸吊訓練能明顯緩解NLBP患者的疼痛，改善該類患者的功能障礙，并降低其遠期復發率，進而提高其遠期療效[13]。

2.3 核心肌力訓練 核心肌群是指人體中負責維持脊柱的穩定性的肌肉群，一般將其分為深、淺兩層肌群。深層肌群又被稱局部穩定性肌群，主要包括腹橫肌、盆底肌、多裂肌及膈肌等；淺層肌群為整體穩定性肌群，主要包括腹內、外斜肌、腹直肌、豎脊肌等。近年來，核心肌力訓練在康復領域內應用十分廣泛，有文獻報道，核心肌力訓練可改善慢性LBP患者的疼痛程度[14]。Comerford等[15]認為，同時訓練局部穩定性肌群和整體穩定性肌群更有利于機體的功能整合，療效更好。

2.4 Thera-Band康復系統訓練 Thera-Band是指由綜合力量、平衡和軀干力量、手部及水下四個訓練系統組成的、難度逐漸增加的漸進式抗阻訓練系統。慢性NLBP的患者常伴有脊柱兩側的肌力平衡性差、肌肉萎縮及肌力下降、本體感覺器受損。Them-Band全面分析了包括肌肉攣縮、肌力下降、感覺異常、姿勢障礙、平衡障礙等在內的多種人體功能障礙，進而有針對性地進行相關訓練。有研究認為，Thera-Band對慢性下背痛、機體功能障礙及本體感覺恢復有肯定的療效[16]。相關研究認為，Thera-Band可以增強脊柱各椎體間關節活動度、腰背部附著肌肉的位置控制覺和重心控制能力、多肌群的協調運動能力[17]。

3 肌內效貼

肌內效貼是一種有彈性的新型貼布，將其按一定規律貼于相應皮膚，可緩解疼痛、增強肌力、改善血液及淋巴循環、增加關節活動度等。國外有學者研究證實，肌內效貼對于減輕慢性LBP患者的疼痛、改善腰背部肌肉功能有一定療效[18]。有臨床試驗證實，肌內效貼療法可緩解慢性NLBP患者的疼痛及功能障礙[19]。

4 藥物治療

4.1 口服藥物 對于LBP患者，臨床常見的治療用藥包括乙酰苯胺類（對乙酰氨基酚）、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、阿片類藥物、抗抑郁藥物及肌肉松弛劑。2005～2014年的相關指南中均推薦將對乙酰氨基酚和NSAIDs作為治療方案，在部分指南中推薦使用肌肉松弛劑和短效阿片類藥物[20]。NICE指南中關于LBP的藥物治療的內容中提到，不推薦常規使用對乙酰氨基酚作為獨立治療方案，NSAIDs只用于在充分考慮到藥物的副作用和其它風險因素后的治療中，并且只能使用最低有效劑量，阿片類藥物不常規用于LBP的患者[21]。慢性LBP常使用抗抑郁藥物作為輔助治療，但其療效并不確定。

4.2 注射藥物 注射藥物在腰背痛患者的治療中已廣泛應用多年，注射部位主要包括椎間關節處、硬膜外隙、局部軟組織、骶髂關節及脊神經根等，用藥常為NSAIDs、阿片類、激素類及麻醉劑，單獨用藥、聯合用藥均可。其中硬膜外隙的注射入路分為經椎間孔、經骶裂孔及經椎板間隙，最新指南建議經影像引導行注射治療。注射治療的副作用主要有惡心、嘔吐、頭痛及眩暈等，但較少見，并且大多為自愈性癥狀。相關研究表明，硬膜外隙注射激素的治療效果較未注射激素更好，但其作用機制暫不明確[22]。

5 行為心理療法

研究認為，隨著下背痛病程的延長，心理因素不斷介入，導致疼痛癥狀的復雜化[23]。Flor等[24]證實，患者對疼痛的認知過程與肌肉緊張度有直接相關性。Fletcher等[25]研究表明，早期心理干預對下背痛患者的疼痛緩解具有明顯的積極作用，可改善患者的預后。相關研究表明，對下背痛患者進行的心理干預應同時包括負性情緒(例如焦慮、恐懼、抑郁等)的調整、不良認知的矯正、不良應對策略的改變等多方面，有利于提高治療療效，促進疾病的進一步恢復[26]。行為療法一般分為操作性、應答性及認知三類。Newcomer等[27]研究認為，完整、有效的應用認知行為療法對于下背痛患者的預后具有積極作用。

6 患者教育

患者教育指的是醫生針對患者個人具體情況對患者進行個性化的教育，內容一般包括NLBP的發病病因、預后、可行的治療、家庭護理方案、預防復發的建議、對患者的安慰等，所涉及的信息、指令或信念應以鼓勵患者改善不良生活方式，減少患者對疾病的憂慮、恐懼為目的，并建議患者在日常生活中付諸行動。Maher等[28]認為，對急、慢性期下背痛患者進行個性化的教育，對疾病的恢復有一定的積極意義，但不建議把患者教育作為獨立的治療措施。患者教育主要包括建議使用中等硬度的床墊、調整活動方式、保持活動、正確的坐姿、保持正常體重等內容。

7 其它保守治療

7.1 牽引 牽引療法是指運用作用力與反作用力的力學原理，通過手法、器械或電動裝置產生的外力，作用于人體脊柱或四肢關節，使關節面發生一定的分離，關節周圍軟組織得到適當的牽伸，從而達到治療目的的一種方法。臨床常見的用于腰椎牽引的方式主要包括自體重力牽引、三維正脊牽引、成角牽引等[29]。但相關研究表明，使用牽引療法治療慢性腰背痛常加重患者的疼痛程度，無明確推薦或不推薦使用[30]。

7.2 推拿 循證醫學推薦使用推拿治療NLBP，其主要作用機制為改善循環、緩解肌肉的痙攣及減輕疼痛，還使患者的心理需求得到滿足。但患者長期使用易產生醫學依賴，進而加重疼痛的不良行為，不利于疾病的預防。

8 小結與展望

NLBP的治療方法很多，本文綜合敘述了部分臨床常用的非手術治療手段，其中包括傳統療法及一些治療新技術，強調了麥肯基治療、懸吊、核心肌力訓練等新技術良好的治療效果，近年來被人們廣泛應用。通過閱讀大量相關文獻及臨床指南發現，每種治療方法均有其利弊，如藥物治療用于緩解癥狀起效快，肌內效貼、物理因子等治療適用范圍廣泛且不良反應少，運動療法則適合長期應用進而降低復發率。此外，針對同一治療方法，不同研究因其研究方案、評估手段等不同，得出的結論也不完全相同，因此，要充分了解患者的病情，并作出全面準確的評估，排除需緊急手術治療的疾患，根據每個患者的特點選擇最合適的治療方案。在NLBP的治療過程中，單一療法往往效果不滿意，常需多種療法綜合應用，來彌補某一療法的不足，特別強調行為心理療法在治療過程中的重要性。運動療法雖在臨床上應用廣泛，但該療法需長期堅持，患者回歸家庭后的運動練習往往不規范且不持續，導致無法達到預期效果，因此，應加強對患者的專業指導及教育，并使患者盡可能在專業人員的看護下進行鍛煉。目前，臨床上對于運動療法的認識及應用仍不完善，部分治療新技術的作用機制、適用范圍、治療效果等還需進行深入系統的研究，從而提高康復效果，使其應用前景更加廣闊。

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