略論東莞市社會醫療保險與商業醫療保險融合的模式和實施建議

米霏 費長江

【摘要】在新的歷史條件下，本文深入探討了東莞市社會醫療保險與商業醫療保險融合的模式，提出了政府購買大病保險模式、放開使用社保卡個人賬戶余額購買商業醫療保險等，并說明了東莞社會基本醫療保險與商業醫療保險融合的實施建議。

【關鍵詞】東莞市社會醫療保險 商業醫療保險政 融合

—、東莞市社會醫療保險與商業醫療保險融合的模式

（一）政府購買大病保險模式

2016年4月22日，東莞市社保局公布《東莞市重大疾病醫療保險辦法（征求意見稿）》（下稱意見稿），意見稿指出，大病醫保可通過招標購買服務方式引入商業保險機構參與經辦服務，這是與原政策對比最大的區別。大病醫保起付標準為3.5萬元，這與現行的標準一致。參保期內年度最高支付限額根據參保人連續參保繳費時間確定，支付限額從10萬元到30萬元，共分為五個等級。

這種模式是社會醫療保險與商業健康險對接的一個簡單突破口，局限在特定的領域和病種，操作起來相對簡單，也易于理解。但無疑是東莞市社會醫療保險制度的一個巨大進步。為社會醫療保險與商業醫療保險深度融合奠定了基礎。

（二）放開使用社保卡個人賬戶余額購買商業醫療保險。

政府實施向商業醫療保險機構購買大病保險服務，以滿足不斷擴大的醫療費用需求。但是在實際調查中，東莞特殊的人口結構，流動人口占很大比重。67%的工廠員工表示，不可能在東莞工作滿15年甚至更多，但是東莞市社會醫療保險必須交滿25年才能夠繼續享受報銷待遇。同時，社保卡個人賬戶余額目前不能提現，只能用于定點藥店或者醫院刷卡購買藥品。這部分閑散資金，限制了居民對資金的使用效率。放開社保卡個人賬戶資金，允許其運用社保卡個人賬戶余額購買商業醫療保險。這就解決了社保報銷比例低，有地域限制，報銷不方便的問題。

當然，放開不是社會居民可以隨意支取社保卡個人賬戶金額。而是建立一套嚴格的循環體制。具體如圖1：

此模式具有以下三個特點。

1.主體獨立，權利歸屬明確。社保卡個人賬戶余額本身屬于居民個人的處置范圍，但是目前的社會保險機制限制了個人的處置權利。通過新模式將這種物權進行釋放。提高個人的資金使用效率。

2.政府主導，逐步引導社會居民建立以商業保險為主的思維定式。中國人口多，社會保障的資金管理難度大，如果全部依靠社保，一方面不能滿足社會民眾對于大病醫療費用的需求，另一方面加重了政府財政壓力。引入市場主體，政府在個人利用社會保障卡個人賬戶余額購買商業醫療保險后，給予適當的補貼，這會鼓勵和刺激個人積極購買商業醫療保險。同時也可以提升社會居民參加社會基本醫療保險的積極性。

3.商業保險為突破口，深挖商業價值。商業醫療保險公司與東莞市社會保障監管機構建立信息互通的系統，開發出適合東莞實際情況的商業健康險種，前期可以通過試點，建立起合作有效模式。一方面，促進社會居民對于商業醫療保險的認識，提升全社會對于商業醫療保險的信任程度。另一方面，可以促進商業醫療保險公司在銷售單一險種的同時，進一步深挖消費者其他保障需求。提升這一模式的商業價值。

二、東莞社會基本醫療保險與商業醫療保險融合的實施建議

課題組調研湛江、新鄉、江陰等地的商業醫療保險參與社會醫療保險的進程中，在合作的開始都呈現出良好的發展狀態，但是在合作進一步運行中，都在不同程度上出現了一些阻礙合作繼續進行的問題，如商業醫療保險處于難以盈利的狀況、發展動力不足，政府對與商業醫療保險的支付方式、合作范圍等缺乏明確的規范，以至引起爭議等。“以社保卡個人賬戶余額購買商業醫療保險”模式在東莞運行中如何避免這類問題，維持良性循環發展，成為運行成敗的關鍵。

（一）政府要確保商業保險公司有一定的盈利空間

通過調研我們發現，在實際的運行中，政府在合作過程中主導的“保本微利”在一定程度上打擊了商業保險公司的積極性。湛江市從城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分提取15%購買人保健康的大額補充醫療保險服務。而人保健康在2009年開始承辦大額補充醫療保險以來，幾乎處于年年虧損的現象，到2012年才開始微盈利，而商業保險公司畢竟是以營利為目的來經辦大額補充醫療保險業務，對于持續的虧損，嚴重打擊了商業醫療保險公司的積極性。

政府要加大投入，不斷扶持商業醫療保險公司的發展，鼓勵社會居民參與商業醫療保險，這樣可以達到，以最小的財政投入，調動個人閑散資金和商業醫療保險公司資金，為社會居民構建更為完善的醫療保障體系。

（二）政府給子商業醫療保險參與社會醫療保險—定程度的自主性

東莞市目前采用的是政府議價的方式向商業醫療保險公司購買大病保險產品，大病醫療保險的特殊性使得商業醫療保險公司在提供送項醫療保險時，在自主性上受到一定程度的限制。首先，對于議價來說，政府通過購買服務的方式，使得商業醫療保險公司在議價空間上受限；其次，政府雖對大病醫療保險的報銷比例做出明確規定，但具體到病種上賠付率是多少，商業醫療保險公司往往沒有定性；最后，對于東莞市的大病醫療保險的支付、繳費水平、補償比例均有人資源和社會保障局來確定。經辦大病醫療保險的商業健康保檢公司相關人員在訪談中表示，希望社保局在定點醫療機構的費用審核、醫保相關數據的共享上給予商業醫療保險公司更多的自主權。

（三）政府應做好多部們聯動配合機制

醫療保險的合作本身是一個復雜的系統，不僅涉及到醫保部門、商業保險公司、醫療服務機構，同時還涉及到衛生部門、稅務部門、財政部門等部門參與。衛生部門作為定點醫療機構的主管部門，杜絕醫院內騙保等不良現象的發生，配合監管醫療服務過程中醫保基金的使用；稅務部門負責對商業醫療保險公司的稅收減免審查，在審查過程中，要根據政策要求進行相應減免，從而提高商業醫療保險公司經辦社會醫療保險的積極性。就醫保資金的預算審核撥付上，財政部們要積極配合人力資源和社會保障部口，確保醫保基金的使用安全。

基金項目：東莞理工學院城市學院青基項目：東莞社會醫療保險與商業醫療保險關系的研究。