G省公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)機(jī)制及調(diào)控策略研究

劉文通

【摘要】醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)是我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展面臨的一大挑戰(zhàn)。文章通過對(duì)G省財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)：公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)與公眾需求釋放、平均費(fèi)用上漲、分級(jí)診療制度不成熟及藥品耗材使用等密切相關(guān)，應(yīng)合理引導(dǎo)群眾健康消費(fèi)、推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、完善分級(jí)診療制度并規(guī)范藥品、耗材使用。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院 醫(yī)療費(fèi)用 增長(zhǎng) 調(diào)控

“看病貴”是我國(guó)人民群眾反映最強(qiáng)烈的問題之一。根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生與計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》（2003～2016），我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用從1978年的110.21億元增長(zhǎng)至2016年的40974.64億元，年平均增長(zhǎng)率為17.46%，遠(yuǎn)超國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度。多個(gè)研究認(rèn)為[1-3]：醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)與人口老齡化、高新醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、人均GDP增長(zhǎng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)債務(wù)規(guī)模、價(jià)格和服務(wù)使用率等密切相關(guān)。然而，這些研究更多從自變量的角度出發(fā)，缺少對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的結(jié)構(gòu)性認(rèn)識(shí)。文章引入供求結(jié)構(gòu)、醫(yī)院類型、區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度和藥品（或耗材）占比等結(jié)構(gòu)性因素來重點(diǎn)考察2015～2016年度G省公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況，更好地呈現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用在不同結(jié)構(gòu)視角下的變化，進(jìn)而提出針對(duì)性的醫(yī)療費(fèi)用調(diào)控策略。

一、G省公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)基本情況

《G省衛(wèi)生計(jì)生財(cái)務(wù)年報(bào)資料》分析顯示，截至2016年，G省共有公立醫(yī)院606家（不含部屬、軍隊(duì)和武警等公立醫(yī)院，下同）、編制床位28.2萬(wàn)張，較上一年增加了3.3%；醫(yī)療費(fèi)用（即醫(yī)療收入，下同）共1772.2億元，較上一年增加了200.0億元（增長(zhǎng)12.7%）。首先，G省公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用在供需上都有一定的增長(zhǎng)點(diǎn)。2016年，G省公立醫(yī)院每門診人次費(fèi)用和住院平均費(fèi)用分別達(dá)206.4元和9643.3元，較2015年相應(yīng)增長(zhǎng)5.15%和5.90%；總診療人次數(shù)3.6億人次、出院人數(shù)1051.6萬(wàn)人，較2015年相應(yīng)增長(zhǎng)了3.6%和7.5%。其次，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)在醫(yī)院縱向等級(jí)結(jié)構(gòu)中呈“倒金字塔”形態(tài)。2016年G省城市醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用為980.6億元，在全省公立醫(yī)院醫(yī)療總費(fèi)用中占比最大（達(dá)55.3%）；區(qū)級(jí)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)最快（達(dá)556.4億元），較上一年增長(zhǎng)了44.22%，占全省公立醫(yī)院醫(yī)療總費(fèi)用的31.4%；而縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用較上一年減少了25.88%，為235.2億元，僅占全省公立醫(yī)院醫(yī)療總費(fèi)用的13.3%。需要說明的是區(qū)級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的變化較大與少數(shù)地區(qū)縣改區(qū)有關(guān)。再者，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療總費(fèi)用、次均費(fèi)用增長(zhǎng)幅度相對(duì)較大。2016年，G省經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療總費(fèi)用、每門急診人次費(fèi)用、住院平均費(fèi)用分別為962.4億元（不含省G直屬有關(guān)醫(yī)院，下同）、195.48元和9191.20元，較上一年分別增長(zhǎng)了11.8%、3.9%和4.2%；經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療總費(fèi)用、每門急診人次費(fèi)用、出院者平均費(fèi)用分別為528.2億元、192.22元和8155.49元，較上一年分別增長(zhǎng)了14.2%、7.6%和7.3%。最后，從費(fèi)用組成來看，藥品、衛(wèi)生耗材等占比大、增長(zhǎng)快。2016年G省公立醫(yī)院藥品收入與衛(wèi)生材料收入分別為629.7億元和199.1億元，占醫(yī)療收入比重分別為35.5%和11.2%，藥品收入較上一年增加9.9%（占醫(yī)療收入比重較上一年下降0.9%），衛(wèi)生材料收入較上一年增加了20.4%（占醫(yī)療收入比重較上一年增加0.7%）。

二、G省公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)原因分析

一是公眾醫(yī)療服務(wù)需求的釋放和增長(zhǎng)，但良好的就醫(yī)秩序尚未形成。由于政府財(cái)政投入、居民生活水平的提高以及人口老齡化等復(fù)雜因素，G省公立醫(yī)院總診療人次數(shù)呈上升狀態(tài)，且經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的這種特征更為明顯。但從醫(yī)療服務(wù)利用程度和效率來看，2016年G省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診量占比只有48.9%，部分發(fā)達(dá)地區(qū)地市也僅有29.4%，這無形中造成了資源的浪費(fèi)。二是平均費(fèi)用（每門診人次費(fèi)用、住院平均費(fèi)用）推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用上漲。這里的平均費(fèi)用反映不同類別醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目及其價(jià)格、供給量的整體性變化。其中，價(jià)格是最值得關(guān)注的因素之一。李亦兵等的研究表明，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格對(duì)醫(yī)療費(fèi)用有正向影響，并且，每千人口床位數(shù)、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員的上升會(huì)帶動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲，進(jìn)而增加醫(yī)療費(fèi)用[4]。三是醫(yī)療費(fèi)用支出“頭重腳輕”，分級(jí)診療制度尚未成熟。從上述分析不難看出，G省城市醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用支出壓力比較大，同時(shí)，G省醫(yī)療費(fèi)用較快增長(zhǎng)仍然是區(qū)級(jí)醫(yī)院和城市醫(yī)院。其根本原因還是醫(yī)療服務(wù)縱向供給的不合理。四是藥品、衛(wèi)生材料等成為醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵增長(zhǎng)點(diǎn)。根據(jù)上文統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2015和2016年兩年間，G省醫(yī)療費(fèi)用中藥品和衛(wèi)生材料等物耗占比均在46%以上。雖然2017年下半年起，G省公立醫(yī)院全面取消藥品加成，但醫(yī)院藥品、醫(yī)用耗材合理使用和臨床檢驗(yàn)等管理工作仍需加強(qiáng)，醫(yī)藥價(jià)格管理、藥品和耗材招標(biāo)采購(gòu)等改革有待進(jìn)一步深化和完善。

三、公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用調(diào)控的對(duì)策與建議

一是合理引導(dǎo)群眾的健康消費(fèi)。一方面，醫(yī)?？梢赃M(jìn)一步拉大不同醫(yī)院類型的報(bào)銷梯度，從經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倷C(jī)制上強(qiáng)化居民的社區(qū)首診。另一方面，社區(qū)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期開展政策的宣傳教育，引導(dǎo)居民有序就醫(yī)。二是進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。價(jià)格改革的步伐要緊隨平均費(fèi)用的實(shí)時(shí)變化，以更好地調(diào)控醫(yī)療總費(fèi)用的增長(zhǎng)速度。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不僅要考慮醫(yī)療成本，更要考量醫(yī)保基金承受能力、政府投入與國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)等要素，同步做好醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格改革、醫(yī)保改革和財(cái)政保障機(jī)制改革。三是加快建立和完善社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診制度。分級(jí)診療制度的關(guān)鍵是引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源下沉，而非行政化推動(dòng)的醫(yī)療體。我們應(yīng)從資源問題入手，限制三級(jí)醫(yī)院的虹吸效應(yīng)，避免公立醫(yī)院內(nèi)部的“馬太效應(yīng)”。四是改革完善藥品耗材招標(biāo)采購(gòu)和管理使用等相關(guān)制度。這便要求政府進(jìn)一步優(yōu)化公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的同時(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，推動(dòng)合理使用藥品、耗材。

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