我國醫保審計中的幾點審計思路

樊世昊

【摘 要】 醫療保險關系到我國的社會保障工作，關系到我國的民生問題，不容忽視，而對醫療保險工作的審計也是我國審計工作的重點，文章主要通過對我國醫療保險各參與主體及其關系進行分析，提出在醫保審計領域中的幾點思路。

【關鍵詞】 醫保審計；審計思路

17年10月份，黨的十九大順利召開，進一步完善社會保障制度，讓人民群眾享受到更好的醫療服務，將是以后深化改革的一個重要方向。17年審計署發布的1號文件是關于醫保審計結果的公告，醫保審計工作在我國的審計事業中處于重要地位，通過醫保審計能夠實現對我國醫療保險事業的監督，在開展醫保審計工作中掌握正確的審計思路能夠有效地提高審計的效率，實現審計的成果。

一、醫療保險

醫療保險通常指的是基本醫療保險，它是我國的一項基本現代社會保險制度，此外，還有基本養老保險、工傷保險、失業保險、生育保險等。

基本醫療保險是一項為了防備未來產生疾病風險而創立起來的一項社會保險制度，參加醫療保險的參保人員通過交納保險費用而參保，在參保人員發生醫療費用時，參保人員通過報銷醫療費用的方式來實現由醫療保險機構來對參保人員所進行的補償。

我國目前存在的醫療保險制度包含有城鎮職工基本醫療保險制度和城鄉居民基本醫療保險制度，其中，城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度構成了城鄉居民基本醫療制度。

我國的基本醫療保險制度的內容包含了實施范圍、覆蓋面、統籌層次、保障水平等幾個方面，覆蓋面是指已經納入醫保范圍的人數占應納入醫保范圍的比例；統籌層次通常以地市級為統籌單位建立統籌賬戶，執行統一的制度和政策；保障水平通常包含起付線、封頂線、支付比例、醫保目錄等指標衡量。

起付線指的是起付標準，超處起付線的費用才由醫保基金支付，低于起付線的費用由參保人員自行承擔，另外，不同醫院的等級不同，起付線也不同，通常三級醫院的起付線最高，二級醫院次之，一級醫院的起付線最低。封頂線指的是醫療保險基金能為參保人員支付的最高金額，指的是支付的上線，封頂線因地制宜，封頂線的制定往往參考當地職工的平均工資水平、當地農民上一年度的平均年收入以及當地居民上一年度的可支配收入。以某地區為例，企業職工醫療保險的封頂線定在當地職工人均工資的6倍，新型農村合作醫療的封頂線定為上一年度本地農民純收入的8倍，城鎮居民醫療保險的封頂線定在本地居民可支配收入的6倍。支付比例指起付線和封頂線之間，醫保基金對報銷范圍內費用的補償比例，一般按醫療費用分段累進。醫保目錄是指列入報銷范圍的目錄，其中囊括藥品、耗材和醫療服務項目等。

二、醫保各環節流程及各參與主體關系

如上圖所示，圖中梳理了在醫療保險中涉及到的各個流程以及醫療保險各參與主體及其關系。在醫療保險中，涉及到兩類就診行為：門診、住院；兩類主要消費單位：醫院、藥店；3類醫療消費載體：藥品、材料、診療項目；3家主要管理機構：醫保局、衛計委、藥監局。醫保各環節流程及各參與主體關系簡化為圖表所示，在醫保審計中，可以沿著醫療保險基金為主線，針對醫療保險基金的資金籌集、資金管理以及資金的使用梳理醫保的各參與主體之間的關系。在資金籌集環節，企業通過地稅部門繳納醫保資金，個人通過銀行繳納，其中還涉及到財政部門。在資金管理環節，放置在財政專戶里的醫保資金由當地的醫保局進行管理。在醫保資金的使用環節，患者在定點醫療機構看病，通過定點醫療機構進行報銷使用個人賬戶和統籌賬戶的醫保資金，其中，又涉及到衛計委、藥企、藥監局和醫藥交易中心有限公司等機構。

三、醫保審計中的幾點思路

如上文中所提到的，根據醫保環節流程以及各參與主體之間的關系，在開展醫保審計的工作中，可以圍繞著資金籌集、管理以及使用這三個環節，在醫保審計的工作中圍繞醫療保險基金的的征繳、管理和使用三個方面去梳理醫保審計的思路。

（一）醫療保險基金征繳方面

在針對醫療保險基金征繳方面開展審計工作時，涉及到社會保險經辦機構、繳納保險費的企業和財政部門等，針對這些部門在開展審計工作時關注不同的方面。

針對社會保險經辦機構，關系到法律規定項目和標準時，審計其征繳醫保資金時是否足額征繳，要檢查其有沒有存在私自改變征繳比例的情形，以及是否存在私自減免征繳的情況，杜絕縮減計征工資總額的問題，具體在執行審計測試的時候可以檢查資金總體及單個企業的征收金額有無異常；在涉及資金增值收入和滯納金收入時，要檢查是否有挪用的情形，是否按照規定進行增值收入和滯納金的計算，具體在執行審計測試的時候可以檢查企業繳納保險的日期，檢查銀行對賬單和相關賬戶。

針對繳納保險費的企業，在審計其繳納保險費的完整性和合規性時，要關注其是否存在漏繳、欠繳的情況，檢查其是否按照規定足額繳納，具體在執行審計測試的時候可以檢查工作總額及員工工薪手冊。

針對財政部門，審計的重點是關注財政補助資金的情況，要關注其是否按規定計入資金的收入，是否存在擠占挪用的情況，具體在執行審計測試的時候可以檢查財政部門的預決算、社保經辦機構的資金入賬和資金決算等。

（二）醫療保險基金管理方面

當地的醫保局主要管理本地的醫療保險基金，針對醫療保險基金的管理工作進行審計主要是針對醫保局涉及到醫保資金的管理工作是否符合相關的規定。在實際的審計過程中發現往往存在以下問題：

1.賬戶管理不符合規定

2.預算決算管理不符合規定

3.會計核算不符合規定

4.結余資金管理不符合規定

在進行這一方面的審計工作時，需要結合具體的文件要求和規章制度，對照進行合規性的審計。

（三）醫療保險基金使用方面

在醫保審計的實際工作中，醫療保險基金在征繳和管理方面更多的是存在規范性的問題，而在醫療保險基金的使用方面往往存在諸多套取、騙取醫保基金的情況，往往是是醫保審計中的重點，也是本篇著重筆墨討論的地方。

在醫療保險基金支出的過程中，會存在有醫療保險基金被定點醫療機構套取的情況，定點醫療機經常利用掛床住院、虛增醫療服務次數、虛增藥品出入庫等手段騙取套取醫保基金。可以從以下幾個方面進行分析：

1.查處虛假開藥、虛假診療項目方面

在開展審計工作時，存在以下情況的則大概率是虛假開藥虛假診療項目的情況：同一人同一病種，多次報銷結算的費用相同；某個診療項目每天平均次數異常或總天數異常；不同人員住院總費用或項目費相同；定點藥店消費金額異常高，刷卡次數異常多；門診就診次數明顯異常；同一人在同一天到不同家醫院就醫開藥。

在現實中，同一人同一病種，每次報銷結算的金額很難每次都相同，診療的項目需要符合正常的醫療規律，刷卡次數和金額過于高，就診的次數過于頻繁，同一天在不同醫院就醫開藥 ，這些都屬于異常情況，凡出現以上這些異常情況，就極可能存在問題。同時也可以審核藥占比，以及排名靠前的藥品種類；核實病人自付比例及收入真實性；評估醫療機構的硬件條件和服務水平；核實藥品耗材購銷存真實性；核對藥品耗材使用量與收費量一致性；檢查設備使用次數和收費次數一致性。

2.虛假住院、分解住院方面

存在以下情況的則可能是存在虛假住院、分解住院的情況：同一病種，一個年度住院次數異常；短時間內多次住院且病種、醫生相同；同一人員同一時間在不同醫院住院；同一單位的人同一天在同一家醫院住院；全年住院病床次數與醫院最高住院床次數比較。

3.個人與經辦機構造假方面

存在以下情況則很可能存在個人與經辦機構造假的情況：個人以虛假發票報銷異地住院費用；無定點資質醫療機構冒用有資質機構刷卡；手工報銷金額過大。在涉及到異地報銷發票存疑，手工報銷金額過大的情況，需要給予更多的關注，也要注意核查是否存在冒用其他有資質醫療機構刷卡的情況。

【參考文獻】

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