保險合同中格式條款除外規定的適用困境

【摘 要】 保險合同中格式條款被大量使用，與之相伴的，除外規定的使用概率也很大，但是，實踐中除外規定的適用存在很多誤區，包括：將其適用于非格式條款；將其與保險責任范圍條款混同；將因果關系要求適用于狀態免責條款。

【關鍵詞】 保險合同 格式條款 除外規定 適用困境

一、保險人應當履行的告知義務

保險人在保險活動中具有告知義務，保險人未履行告知義務的，應當承擔法律后果，保險人對格式條款或免責條款未作提示說明的，該條款不產生效力。我國《保險法》還規定了格式條款的除外規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：一是免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；二是排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。”采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。有兩種以上解釋的，法院或仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。然而，這一解釋在適用中存在很多困難。

二、司法實踐中格式條款除外規定的適用困境

《保險法》第19條規定，在采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中，免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任及排除投保人、被保險人或者受益人依法所享有權利的保險格式條款無效。但該規定只是列明了無效的格式條款的外在表現，并沒有提供一個明確的判斷標準。學界與實務界的研究則主要在條文的字義解釋層面展開—糾纏于何謂“主要權利”、“依法應承擔的義務”及“依法應享有的權利”，至多從比較法的角度介紹德國法上絕對強制規范、相對強制規范及任意規范的參照指引作用。在實踐中，對于第19條的規定依然存在眾多困難之處，具體而言包括以下幾個方面：

（一）適用于非格式條款

保險合同中格式條款的使用概率非常大，但是并非全部，有些條款確實是當事人協商一致后訂立的。根據《保險法》第19條的規定，適用內容控制規則的重要前提條件是“采用保險人提供的格式條款”，但有的法院卻將之適用于經過雙方當事人協商的特別約定條款。如雙方當事人在投保單特別約定中寫明“經雙方協商，被保險人同意，投保車輛發生保險事故造成公路設施、通信光纜、供電設施損害，在其他免賠率基礎上增加20%的絕對免賠率。”對此，有法院認為，該內容系特別約定的格式條款，免除了保險人依法應承擔的義務，加重投保人、被保險人的責任，依據《保險法》第19條之規定，該條款無效。

（二）適用于保險責任范圍條款

保險合同的出現，是建立在互利的基礎上，保險公司通過精細的計算，劃出愿意承包的范圍，既保障受益人的權利，也有利于自己的運營，所以，只有經過明確劃定的風險，才是保險公司愿意承擔的風險，這就是保險責任范圍條款。本屬于保險公司的責任，在此基礎上，才會涉及到“免責”這一問題，如果本來就不屬于保險公司愿意承擔的風險，則談論“免責”是沒有意義的。從這一點來看，責任范圍條款包含著免責條款，同時二者區分明細。但在實踐中，很多時候二者被混為一談。如某保險公司在合同中約定的保險責任范圍為“保險期間內被保險人因遭受意外傷害而致身故或全殘”，并用列舉了“全殘”的種類。被保險人投保后，發生交通事故致四級傷殘，不符合條款列舉的“全殘”情形。但法院認為，關于全殘定義的條款屬于排除被保險人依法應享有權利的免責條款，且未提示說明，有違公平原則，故該條款無效。再如這一案例：投保人為本人投保了終身保險，保險合同中有一項關于重大疾病的賠償約定，并對重大疾病做了詳細解釋，其中有一項是腦中風，注明本合同承保的腦中風必須是事故發生六個月后仍存在癱瘓、生活不能自理等后遺癥的腦中風。原告投保后，在保險期內突發急性腦中風，住院治療四個月后出院，并未留下后遺癥。原告申請索賠，被告答復不作賠償。理由是：原告所患的腦中風是醫學上的腦中風，但沒有留下后遺癥，這不是保險合同約定承保的腦中風，故依法不承擔理賠責任。很顯然，被告是鉆了“責任范圍”的空子來規避責任，法律只對免責條款明確規定了要符合公序良俗，但對責任范圍則沒有明確要求，很多保險合同利用這一漏洞，在列責任范圍時對各種事項作出不合理的限制，從而規避風險。本案中對于“重大疾病”和“腦中風”的限縮性解釋即是如此，保險合同中對“腦中風”的解釋明顯不符合大眾對“腦中風”的理解，縮小了保險人的責任，損害了投保人的利益。所以，對于責任范圍條款和免責條款應當嚴格的區分。

（三）將因果關系要求適用于狀態免責條款

保險免責條款分為三類，原因免責、狀態免責以及事故形態免責。并不是所有免責條款均需與保險事故發生具有因果關系。如前述狀態免責情形下，保險人只要證明事故發生當時某種特定危險狀態的存在即可免責。機動車輛保險條款及意外傷害保險條款中通常約定的被保險人酒后駕駛、無有效駕駛證及保險車輛未在規定檢驗期限進行安全檢驗等，均屬于典型的狀態免責。但有的法院無視保險免責條款約定的不同類型，一概以免責事由與保險事故發生間是否存在因果關系為標準來認定免責條款的效力。

【參考文獻】

[1] 《投保人未履行如實告知義務保險賠償案例》，載中顧人身損害網。

[2] 朱祖飛：《人身保險違反有限告知原則一一錯誤判決撤銷正確判決》。

[3] 安建：《中華人民共和國保險法（修訂）釋義》，法律出版社2009年版。

[4] 謝懷栻等：《合同法原理》，法律出版社2000年版。

[5] 杜景林：《合同規范在格式條款規制上的范式作用》，載《法學》2010年第7期。

作者簡介：劉波瑤（1993-）女 學歷：碩士研究生 學校：華南師范大學 研究方向：中國刑法。