病案信息資源開發的價值體現與改進措施

吳博藝

【摘要】目前，醫院病歷由病案室統一管理，主要為出院患者提供復印病歷服務。隨著社會經濟的不斷發展，很多醫療機構對病歷的需求也逐年增長，病案信息資源的開發對提高醫院醫療水平，保障患者身體健康等方面具有重要意義。本文針對病案信息資源開發的價值體現與改進措施展開探究。

【關鍵詞】病案信息資源開發；價值體現；改進措施

病案信息資源管理是為了病案的利用。醫院在做好相關保密工作的同時也應做好其相關信息資源的管理、分析和預測。醫院通過對病歷開設相關病種診療科目，根據病種情況，加強專科建設與重點學科建設，以滿足患者需要。醫院不斷完善相關制度，做好醫療服務、宣傳、應急預案等工作。醫院規范醫療收費，避免出現患者因承擔不必要的醫療費用而放棄治療的現象，利用病案信息還能幫助醫生進行更加準確的臨床診斷，精確預測治療方案的成效，分析和預測疾病的爆發。醫生還可以根據患者的病案數據，為患者提供相關的疾病預防及護理知識。

一、病案信息資源開發的價值

（一）服務于臨床醫療研究。病案中含有豐富的醫療信息及醫療知識，病案作為患者的隱私，醫療機構在做好相關保密工作的同時也應做好相關信息資源的開發。在臨床醫療研究中，患者的病案信息是記錄患者疾病發病過程及疾病狀態的一手資料，醫生通過對病案信息進行分析，有利于及時掌握患者的疾病情況，使患者的疾病得以及時治療，從而提高醫療水平。

（二）有利于編制疾病專題報告。在日常工作中，病案管理人員通過將病案進行分析、整理、匯總，可以詳細體現出相關信息之間的聯系，能針對相關疾病編制疾病專題報告。做好病案信息資源開發，能有效總結致病因素，提升人民的健康意識，有利于引導人民健康生活。

（三）有利于資源的合理利用。病案信息資源開發不僅有利于提高醫生的醫療水平，在醫療、教學等方面都具有重要意義。在醫療方面，病案信息可以作為保險辦理及理賠的重要依據，有利于推動醫療保險事業的完善與發展。例如：當前社會發展迅速，醫學發展速度加快、物價上漲、老齡化問題嚴重等，醫療保險機構在面對這一問題時，會將病案信息作為一個參考標準，確保患者、醫院、醫療保險機構三方的合法利益得到保障。在法律活動中，病案信息具有較高的法律效應，在保障相關醫務人員與患者的合法權益中起著至關重要的作用。

二、病案信息資源開發的問題

（一）管理員的素質參差不齊。現在醫院中，病案信息資源管理員責任心不夠，各種檢查報告單秩序混亂，對出院病案信息沒有進行時間排序，交送不及時等，造成病案信息的缺失，對管理工作不夠重視，病案管理的專業知識及醫療知識能力不足，管理觀念落后，管理能力不足，醫院的借閱、復印制度不完善。

（二）病案信息書寫不規范。醫生在病例書寫時，不注意書寫規范，書寫格式不正確，醫學術語使用不恰當，時常有漏填、填錯等現象，有時候診斷名稱書寫也不正確，三級查房的記錄不詳細，欠缺內涵。病案信息的不規范書寫，導致病案質量得不到保障，對后期病案信息資源的開發造成困難。

三、病案信息資源開發的改進措施

（一）提高病案信息管理人員的素質。病案信息管理人員應服務于病案信息資源管理，提高自身素質，根據醫院的要求負責好病案的收集，建立收集記錄，要有高度的事業心、責任心與職業道德，要具有現代化的管理觀念，增強自身醫學專業知識及相關管理知識的學習，提高管理能力。要有健全的心理素質和吃苦耐勞的精神，用良好的職業道德，發揮病案信息資源的價值，為病案信息資源的開發貢獻出一份力量。

（二）重視病案信息管理。隨著社會對病案信息的需求不斷增大，醫院應進一步完善病案資料的接收、整理及管理工作。對各科室的資料要進行分類登記，要不斷拓寬收集資料的渠道和領域，將病案信息的書寫質量及管理納入個人考評當中，領導要對病案的書寫及管理進行及時檢查，設置嚴格的考評懲獎制度，每周做一個總結，將結果張貼于醫院公告欄中，將病案管理工作落到實處。

（三）確保病案信息的保密與安全。病案室要嚴格按照醫院規定，要先確認病案利用者的身份及相關信息，通過審核后才可交由利用，若未通過審核，要注意及時反饋信息并告知審核未通過的理由。當遇到醫務人員進行醫療活動，公安機關辦案等情況時，病案信息管理員應盡力滿足利用者的需求。病案信息涉及的范圍較廣，所以病案需要受到法律的約束，醫院應采取措施，提高病案管理者的安全意識，做好病案信息保密工作，維護患者及醫院的合法權益。

四、結束語

病案信息資源的開發和利用是醫院進行病案信息管理的重要工作。醫院與醫院工作人員要互相配合工作，多方面、多渠道地開發利用病案信息，完善病案信息內容，在醫療過程中充分發揮病案信息的價值，提高醫院醫療服務水平，保證患者身體健康，維護醫院員工及患者的合法權益，做好病案信息資源的開發，推動社會醫療事業的發展。

【參考文獻】

[1]朱尚然.病案信息資源開發的價值體現與改進措施[J].浙江檔案，2015（01）：58-59.

[2]蔡明.病案利用中存在的問題及改進措施[J].內蒙古中醫藥，2014，33（30）：118-119.

[3]張麗欣.病案信息管理與開發利用研究[D].山東大學，2010.