心靈契約理論視角下的醫(yī)患關(guān)系重構(gòu)研究

杜逸芳

摘 要 目前在我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張的誘因有很多，有醫(yī)療差錯(cuò)、事故、缺陷的存在，患者醫(yī)療期望值的不斷提高，媒體的不良誘導(dǎo)等因素。通過(guò)運(yùn)用心靈契約理論，分析醫(yī)療費(fèi)用的昂貴，誠(chéng)信危機(jī)等諸多現(xiàn)實(shí)。因此杜絕大處方，降低百姓就醫(yī)成本，建立合理有效的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，消除醫(yī)療“尋租”行為是重構(gòu)醫(yī)患關(guān)系的重要路徑之一。

關(guān)鍵詞 心靈契約 和諧社會(huì) 醫(yī)患關(guān)系 醫(yī)患危機(jī)

中圖分類號(hào)：R19 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)：A 文章編號(hào)：1674-1145（2017）12-000-02

導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的原因是多方面的，但是醫(yī)患雙方之間的信任危機(jī)是其中重要因素之一。醫(yī)患之間可以嘗試建立一種心靈上的契約關(guān)系，即非法律性、非合同的關(guān)系，這樣會(huì)具有更有效更長(zhǎng)久的行為約束力，在加強(qiáng)醫(yī)患相互心靈溝通和認(rèn)知的基礎(chǔ)上，遵從心靈上的“契約”，相互信任，相互付出。

一、心靈契約理論的內(nèi)涵

心靈契約的內(nèi)涵是指構(gòu)筑在情感上、心靈上、道德上的，非合同化、非書面的，經(jīng)過(guò)當(dāng)事人雙方認(rèn)可并自發(fā)一同遵守的準(zhǔn)則、理念、精神，它往往對(duì)人有深刻影響，并引導(dǎo)人們不去違背契約。丹尼斯·盧梭（2001年）提出了一個(gè)比較完整的心理契約形成階段模型。她認(rèn)為，在信仰灌輸、嚴(yán)密契合和精英主義的系統(tǒng)整合下，使員工擁有勤奮工作的強(qiáng)烈的原始驅(qū)動(dòng)力，通過(guò)企業(yè)與消費(fèi)者的良性互動(dòng)，構(gòu)建堅(jiān)固的心靈契約。心靈契約使企業(yè)在發(fā)展的同時(shí)形成相應(yīng)的秩序與之均衡，實(shí)現(xiàn)企業(yè)與消費(fèi)者利益的相互統(tǒng)一。醫(yī)患之間的失信，是我國(guó)醫(yī)患矛盾尖銳的重要原因之一。心靈契約在和諧溝通的基礎(chǔ)上，弱化了醫(yī)患之間情緒上的對(duì)立，在道德和情感持久約束力下，雙方具有維護(hù)整體利益而適當(dāng)?shù)臓奚晕依娴膬r(jià)值訴求。因此，可以運(yùn)用心靈契約理論來(lái)研究我國(guó)醫(yī)患關(guān)系的改善。

二、當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系惡化的原因

（一）醫(yī)療費(fèi)用昂貴

隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，高科技不斷在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域引起“核爆”，先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備以及大量新藥和新療法的運(yùn)用，醫(yī)療環(huán)境的極大改善這些都從客觀上抬高了醫(yī)療費(fèi)用。由于我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)不健全，醫(yī)療市場(chǎng)不規(guī)范，以及長(zhǎng)久以來(lái)體制、機(jī)制的問(wèn)題，醫(yī)療行業(yè)出現(xiàn)了“收受紅包”的商業(yè)賄賂事件，而直接的后果就是大處方、高價(jià)藥、過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的普遍，損害了廣大老百姓的切身利益，引起了群眾的強(qiáng)烈不滿。

（二）醫(yī)患之間的誠(chéng)信危機(jī)

當(dāng)前醫(yī)患之間出現(xiàn)了前所未有的誠(chéng)信危機(jī)，彼此之間不再信任。醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為很多患者受媒體的誤導(dǎo)，在加上有的患者素質(zhì)不高，醫(yī)務(wù)人員怕患者“尋釁滋事”，因此戴上了冷漠的面具，無(wú)法讓患者感到“救死扶傷”的高尚情懷。作為患者，面對(duì)當(dāng)前高昂的醫(yī)療費(fèi)用以及許多醫(yī)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的下滑，對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生懷疑。這無(wú)疑極大的影響了醫(yī)患誠(chéng)信，一旦出現(xiàn)不理想的醫(yī)療服務(wù)，患者一時(shí)沖動(dòng)控制不住自己往往就會(huì)引起醫(yī)療糾紛。醫(yī)患之間的誠(chéng)信危機(jī)，嚴(yán)重的損害了醫(yī)患雙方的根本利益，極大的影響了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

（三）醫(yī)療服務(wù)缺陷

由于患者醫(yī)學(xué)知識(shí)的匱乏，對(duì)醫(yī)療的規(guī)律、知識(shí)了解對(duì)醫(yī)療工作的認(rèn)知能力有限，同時(shí)，對(duì)疾病的恐懼、對(duì)健康的渴望，更加迫使他們希望得到安慰、尊重、治愈，但因醫(yī)療行為卻不會(huì)總是盡如人意，甚至存在缺陷，這樣就會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不信任和對(duì)立。引起缺陷的原因是多方面的：首先是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面。主要是部分醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度差，缺乏耐心，不能積極征求患者或者家屬意見，醫(yī)患溝通不到位，甚至有不正當(dāng)?shù)睦嬖V求。其次是診療水平不足，主要是醫(yī)生在診療過(guò)程中，由于自身知識(shí)水平、技術(shù)水平的問(wèn)題，對(duì)一些病情復(fù)雜的疾病存在漏診誤診的情況。第三是人為因素的醫(yī)療差錯(cuò)。部分醫(yī)護(hù)在工作上粗心大意，服務(wù)不到位，違反診療常規(guī)導(dǎo)致了醫(yī)療差錯(cuò)。第四是診療項(xiàng)目收費(fèi)告知不明確。主要是指在診療過(guò)程中，治療項(xiàng)目的開展未能及時(shí)告知家屬和患者，不能使其知曉診療項(xiàng)目的收費(fèi)情況，甚至存在部分醫(yī)生開大處方、大檢查的情況，導(dǎo)致家屬和患者的不滿意。這種對(duì)立的心態(tài)在病人病情稍有惡化，特別是病人出現(xiàn)殘疾及死亡等惡性后果時(shí)，會(huì)迅速的點(diǎn)燃患者及其家屬心中的怒火，最后釀成醫(yī)療糾紛。

（四）患者期望值不斷提高

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，人們對(duì)健康的重視程度也越來(lái)越高，對(duì)醫(yī)療的期望值也不斷攀升。在這種情況下，部分患者已經(jīng)把診療的成本看得不太重，更加重視治療的效果，而且對(duì)新技術(shù)、新設(shè)備的盲目信賴，導(dǎo)致醫(yī)療效果不佳的情況下，心理落差更加大，也會(huì)帶來(lái)醫(yī)患糾紛。有調(diào)查顯示，我國(guó)的醫(yī)療確診率僅為70%，各種危癥搶救成功率也僅僅有70%-80%，這離群眾的期望值還是有相當(dāng)?shù)牟罹嗟摹３酥猓^(guò)大的醫(yī)療支付比例也是加重醫(yī)患關(guān)系緊張的另一個(gè)重要原因，由于目前我國(guó)特殊的城鄉(xiāng)二元體制，地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡造成了貧富差距懸殊，而高昂的醫(yī)療費(fèi)用又加重了“看病難、看病貴”的問(wèn)題，甚至造成了大量因病致貧，因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生，這些都加重了人們對(duì)醫(yī)生的誤解，甚至對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院產(chǎn)生了“仇恨”，最后導(dǎo)致了緊張的醫(yī)患關(guān)系。

（五）媒體的誤導(dǎo)

由于某些媒體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)性了解不足，加之對(duì)一些事件的實(shí)情不作嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼{(diào)查，就盲目下結(jié)論誤導(dǎo)輿情，草率發(fā)表夸大不實(shí)的報(bào)道，甚至為了制造轟動(dòng)的新聞效應(yīng)，憑空杜撰出一些不存在的情況。這樣做的直接后果就是加重了社會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誤解，甚至丑化了“醫(yī)生”，使患者對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院產(chǎn)生了心靈上的“仇恨”，從而使醫(yī)患雙方形成了信任危機(jī)，讓本來(lái)就嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系更加的復(fù)雜化。

三、心靈契約理論下醫(yī)患關(guān)系改善的路徑

（一）建立透明的醫(yī)療收費(fèi)制度

醫(yī)患矛盾很重要的一個(gè)原因就是經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，更具體一點(diǎn)就是“不合理”收費(fèi)的問(wèn)題。要構(gòu)建良性的醫(yī)患關(guān)系，使醫(yī)患之間建立起良好的心靈契約，必須從醫(yī)療成本上切入，杜絕大處方，杜絕過(guò)度醫(yī)療的情況。近年來(lái)，衛(wèi)生行政主管部門推動(dòng)的臨床路徑、單病種收費(fèi)、抗菌藥物使用規(guī)范等措施都起到了良好的作用。在療效大致相同的情況下，盡量使用低價(jià)藥；增加醫(yī)療收費(fèi)的透明度，規(guī)范收費(fèi)行為；只有切實(shí)將醫(yī)療費(fèi)用控制在一個(gè)百姓能夠接受的范圍之內(nèi)，才能從根本上消減患者心中的怨氣，從而與患者在心靈上建立起一種契約的關(guān)系，進(jìn)行心靈上的溝通，最終建立良好的信任。

（二）消除投機(jī)行為的利益驅(qū)動(dòng)根源

正當(dāng)途徑的收益補(bǔ)償是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下服務(wù)性行業(yè)進(jìn)一步發(fā)展的客觀需要。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域特別是公立醫(yī)院需要大量的人力資本和醫(yī)藥器械的投入，公立醫(yī)院在堅(jiān)持公益性本色的情況下適當(dāng)?shù)墨@取利潤(rùn)是完全必要的。有鑒于此，應(yīng)當(dāng)通過(guò)合理的利益分流、收入分配制度的改革來(lái)建立醫(yī)生和醫(yī)院的收入補(bǔ)償機(jī)制。同時(shí)，公立醫(yī)院需要進(jìn)行績(jī)效制度的改革，凸顯醫(yī)生的人力資源的價(jià)值，調(diào)整醫(yī)生收入結(jié)構(gòu)，建立良好的利益分配體系。通過(guò)規(guī)范的渠道使醫(yī)生的正當(dāng)利益訴求得到合理補(bǔ)償，通過(guò)問(wèn)責(zé)制等責(zé)任追究機(jī)制遏制其謀取不當(dāng)利益的投機(jī)行為。為此，應(yīng)該建立強(qiáng)有力的監(jiān)督機(jī)制，切實(shí)消除醫(yī)院和醫(yī)生謀取不正當(dāng)利益的行為，維護(hù)患者的利益。只有這樣，才能建立起與病人的心靈契約，從而推動(dòng)和諧醫(yī)患關(guān)系的良性發(fā)展。

（三）加強(qiáng)醫(yī)患溝通

由于醫(yī)生受過(guò)多年的專業(yè)教育，在醫(yī)患雙方關(guān)系中屬于知識(shí)權(quán)威，而患者是信息掌握不充分的一方，這就需要醫(yī)生要跟患者作較為詳實(shí)的溝通交流，消除這種不平衡。醫(yī)患雙方對(duì)于醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的突發(fā)情況的處理方式不同，就有可能產(chǎn)生矛盾和沖突。所以，醫(yī)生要跟患者或者家屬作充分細(xì)致的溝通和交流，為患者解答疑惑。在患者治療過(guò)程中，讓家屬充分知曉患者的病情變化和治療方案，例如：患者疾病的診斷情況；向患者家屬介紹該疾病的基本知識(shí)；提供給患者家屬當(dāng)前疾病的治療方案；根據(jù)患者的心理、生理狀況建議合適的診療方案，并讓患者及其家屬選擇治療方案；提供治療費(fèi)用的大概估算；疾病的預(yù)期治療結(jié)果；只有這樣才能與患者及其家屬建立起長(zhǎng)久的心靈契約，在相互信任的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生心靈的共振，從而實(shí)現(xiàn)雙方的合作共贏。

（四）加強(qiáng)醫(yī)生本身的道德修養(yǎng)

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特點(diǎn)決定了醫(yī)生需要不斷加強(qiáng)自身醫(yī)德修養(yǎng)的提升，這是醫(yī)生眾多素質(zhì)中不可或缺的部分。醫(yī)院需要從制度上加強(qiáng)引導(dǎo)，按照醫(yī)德的原則和規(guī)范對(duì)醫(yī)生進(jìn)行要求，特別是年輕醫(yī)生，要讓他們?cè)趫?zhí)業(yè)初期就能形成良好的道德習(xí)慣。堅(jiān)持以病人為中心，注重患者的就醫(yī)體驗(yàn)，從患者的角度考慮問(wèn)題，真正為患者服務(wù)，同時(shí)自覺地抵制一些不良的誘惑，做到廉潔行醫(yī)，醫(yī)德高尚，形成良好的執(zhí)業(yè)信念。因此，醫(yī)生道德情感的培育，內(nèi)在的、根本的因素是醫(yī)生個(gè)體的主觀努力和內(nèi)在修養(yǎng)。要求醫(yī)生在實(shí)踐中不斷的學(xué)習(xí)、鍛煉、改造，并自覺地進(jìn)行內(nèi)省和外求相結(jié)合，培養(yǎng)醫(yī)生高尚的道德情操。從而為和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建建立基礎(chǔ)。

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