微創胸腔閉式引流術在結核性胸腔積液中的應用

王雅敏，劉 嫻，胡建英

(武警四川總隊醫院，四川 樂山 614000)

結核性胸腔積液是呼吸系統常見病，將積液抽取送檢是明確其原因的重要手段，而將胸腔積液盡量抽凈是治療該病的重要方法。既往使用胸腔穿刺術進行胸腔抽液，可能出現氣胸、胸膜反應等并發癥且不容易將積液抽凈。隨著胸腔置管技術的發展，胸腔置管引流已成為惡性胸腔積液的常用治療方法之一[1-2]，近年來也開始應用于結核性胸腔積液[3-4]。我們借鑒深靜脈置管技術，使用改良Seldinger穿刺法行微創胸腔閉式引流術，將深靜脈導管留置胸腔，然后進行胸腔抽液、引流、注藥等治療，取得了良好的效果，且安全性高。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入武警四川總隊醫院住院部2012年7月至2016年7月期間胸腔積液深度>3 cm的結核性胸膜炎患者共98例。排除標準：合并導致胸腔積液的其他疾病，如低蛋白血癥、心衰、腫瘤。按照納入順序采用序貫入組的方法將其分為對照組和治療組。治療組49例，其中：男23例，女27例；年齡17～80歲，平均(41.6±9.8)歲；病程3～60 d，平均(15.5±9.6)d。對照組49例，其中：男24例，女26例；年齡18～76歲，平均(40.2±10.6)歲；病程2～71 d，平均(17.5±10.1)d。兩組患者在年齡、性別、病程上差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 本研究通過武警四川總隊醫院倫理委員會批準，且所有入組患者均被告知并簽署知情同意書。對照組采用胸腔穿刺術進行胸腔抽液、注藥等治療；治療組采用微創胸腔閉式引流術，留置深靜脈導管于胸腔進行抽液、引流、注藥等治療。兩組患者均給予標準方案HREZ抗結核治療。大量胸腔積液或結核中毒癥狀重的患者在排除使用激素禁忌證后，在抗結核治療的同時給予強的松40 mg口服，1次/d；有胸腔分隔、胸膜粘連的患者予胸腔注入尿激酶，具體方法：尿激酶100 000 U加生理鹽水 20 mL胸腔注入，注入后夾閉導管并囑患者反復改變體位；對照組于每次胸腔穿刺完成時給藥，治療組隔日通過導管給藥1次，給藥后夾管12 h。最后一次胸腔穿刺術或胸腔閉式引流術結束時，行胸腔積液彩超測量胸腔積液深度。記錄兩組患者完成單次操作的時間、胸腔積液吸收所需時間、治療結束時胸腔積液深度、治療過程中發生的不良反應。

微創胸腔閉式引流術操作過程：患者坐位，以彩超定位點為穿刺點，常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉。將穿刺針沿穿刺點進針，進入胸腔抽出胸腔積液后，將J型金屬導絲送入胸腔。退出穿刺針，用擴皮套管擴皮(老年體弱、皮膚松弛者不用擴皮)，然后將雙腔深靜脈導管經導絲引導置入胸腔，置管深度10～15 cm，確保導管所有開口均位于胸腔內。拔出導絲，抽胸腔積液確定留置導管成功，消毒穿刺點及周圍皮膚。用敷貼和敷料將導管固定于胸壁，連接輸液袋，調節引流速度。如果胸腔積液分隔或量較少，在彩超引導下進行該操作。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理，計量資料比較采用成組t檢驗，率的比較用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療后胸腔積液及完成單次操作時間比較 最后一次胸腔穿刺抽液及胸腔閉式引流術結束時胸腔積液深度比較，治療組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。將連續2 d復查彩超提示無法定位胸腔積液作為胸腔積液吸收的標準，治療組胸腔積液吸收所需時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。完成單次微創胸腔閉式引流術的時間短于完成單次胸腔穿刺抽液術的時間，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組并發癥比較 治療組無氣胸發生，對照組有4例氣胸；治療組發生胸膜反應0例，對照組發生胸膜反應6例；兩組患者均未出現繼發感染。治療組胸膜反應發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，治療組氣胸發生率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療結束時胸腔積液、完成單次操作時間及并發癥比較

3 討 論

結核性胸膜炎患者除了須要正規抗結核治療，還要對胸腔積液進行局部治療。既往使用胸腔穿刺抽液術，可能出現氣胸、胸膜反應等并發癥，且不能將胸腔積液抽凈。完成穿刺抽液所需時間較長，操作過程中患者必須保持不動，體弱者難以堅持完成。對于大量胸腔積液患者，由于一次抽液不宜>1000 mL，需要多次行胸腔穿刺抽液術，給患者帶來的痛苦和壓力較大，醫生耗費時間多。

胸腔閉式引流可以采用套管針法和改良Seldinger穿刺法，我們使用改良Seldinger穿刺法，該法較套管針閉式引流法出血發生率更低[5]，且深靜脈導管和輸液袋這兩種材料簡單易尋。深靜脈導管較細，與組織相容性好，胸腔置管后患者耐受性好，攜帶方便，活動不受限，引流速度及引流量均可控制，可避免胸腔積液引流過快所致復張性肺水腫，引流期間隨時可通過導管給胸腔注藥。實時彩超引導可提高胸腔置管引流的有效性，減少并發癥[6]，因此對于有分隔的、胸腔積液量較少的患者，我們采用實時彩超引導來完成胸腔引流術。胸腔積液分隔會影響引流的效果[6]，而尿激酶能增加多房性胸腔積液導管引流的有效性[7]，對于有分隔、有胸膜粘連的胸腔積液患者，我們經導管注入尿激酶到胸腔，然后夾閉導管囑患者反復改變體位以利尿激酶發揮作用。本研究結果顯示，與胸腔穿刺抽液術相比，微創胸腔閉式引流術操作耗時短，能更好地排盡胸腔積液，胸腔積液吸收所需時間更短，且明顯降低胸膜反應的發生率，這與國內外多項研究結果一致[8-9，1，3-4，6]。

我們對微創胸腔閉式引流術有以下經驗和體會：(1)當胸腔積液量較少時，穿刺針進針不要過深，以防患者吸氣時刺傷肺。(2)擴皮的時候不要進針太多，大多數患者只需要輕輕擴開皮膚層即可，如果擴皮過度會出現導管固定不穩、容易被拉出。(3)留置導管后注意妥善固定，向患者及家屬交代注意其位置，盡量避免拉出導管，每日檢查導管位置及是否固定妥善。(4)保留導管后每日注意檢查其是否通暢，如引流不暢，可用注射器抽生理鹽水連接導管后予反復沖吸。(5)除了放引流液的時候，引流袋要保持密閉，避免空氣進入。(6)作為引流袋的輸液器有過濾網，在接導管前需用針頭將其盡量破壞，或將過濾網部分剪去再接導管，以保持引流通暢。(7)每日更換引流袋，避免感染。(8)如果胸腔積液量很多，為避免引流過多過快導致復張性肺水腫，通常讓患者緩慢引流1袋胸腔積液(約250～300 mL)后休息半小時，如無特殊不適再繼續引流，并將引流分上午、下午、晚上3個時段，每個時段引流胸腔積液量不超過750～1000 mL。也可采取持續引流，有文獻報道保持連續、緩慢、勻速的引流亦安全[10]。

深靜脈導管口徑細，采用其引流可能出現堵塞，但絕大部分情況下都可使其再通。當無胸腔積液引出時，需考慮引流管堵塞或其他情況，建議按以下步驟處理：(1)檢查導管的位置，導管是否脫出。(2)檢查導管的卡子及輸液袋的滑輪是否打開，引流管路是否扭曲、被壓。(3)檢查是否有輸液器的過濾網或其管路堵塞。當胸腔積液中有懸浮物、壞死物時，可能堵塞管腔，堵塞的位置多為導管或輸液器的過濾網處。如果能順利向導管推入生理鹽水并能抽出胸腔積液，考慮為過濾網處或輸液器的管路堵塞，予更換新的輸液器即可。(4)若排除輸液器堵塞，行彩超了解胸腔積液情況及導管與胸腔積液的位置關系。若導管位于胸腔積液內，卻無法抽出胸腔積液也無法推注生理鹽水，懷疑導管堵塞，用注射器連接導管后推入生理鹽水或尿激酶溶液將導管內堵塞物沖出，必要時可使用導絲疏通導管。若生理鹽水可被順利推入，但回抽時無液體抽出，可能是導管的側口被復張的肺和胸膜組織壓迫，或者引流管開口處無胸腔積液但其他位置仍有積液，可予調整導管方向，或旋轉導管改變其側孔的方向，或將導管拔出少許，重新讓其位于胸腔積液內。調整導管應在彩超下進行以保證其有效性。若彩超見胸腔積液分隔導致積液無法引出，可予胸腔注入尿激酶，待分隔被破壞后繼續引流。若彩超提示胸腔積液量已很少，可保留導管觀察2 d，如胸腔積液量未增加可予拔除導管。若導管安置處胸腔積液量較多，采用導絲疏通等方法均無法讓其再通，須重新行微創胸腔引流術。

綜上所述，無論是療效還是安全性，微創胸腔閉式引流術均優于胸腔穿刺術，其操作簡便，在基層醫院也能開展，值得大力推廣。

[1]BOTANA RIAL M， PARENTE LAMELA I， LEIRO FERNANDEZ V， et al. Management of malignant pleural effusion by an indwelling pleural catheter： a cost-efficiency analysis[J]. Ann Thorac Med， 2015， 10(3)： 181-184.

[2]梁志欣，邱添，趙志剛.胸腔置管治療惡性胸腔積液臨床教學中的常見問題探討[J].中國醫藥指南，2015，13(6)：298-299.

[3]雷香翠，陳丹丹，李先馨.胸腔置管注藥聯合抗結核藥治療結核性胸膜炎療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2014(15)：1637-1638.

[4]劉建春，杜敬華，王曉軍，等.胸腔置管聯合尿激酶治療結核性胸膜炎的療效觀察[J].內科急危重癥雜志，2014，20(5)：338， 346.

[5]ABUSEDERA M， ALKADY O. Ultrasound-guided pleural effusion drainage with a small catheter using the single-step Trocar or modified Seldinger technique[J]. J Bronchology Interv Pulmonol， 2016， 23(2)： 138-145.

[6]CAO W T， WANG Y， ZHOU N M， et al. Efficacy of ultrasound-guided thoracentesis catheter drainage for pleural effusion[J]. Oncol Lett， 2016， 12(6， A)： 4445-4448.

[7]SAYDAM O， KARAPINAR K， GOKCE M， et al. The palliative treatment with intrapleural streptokinase in patients with multiloculated malignant pleural effusion： a double-blind， placebo-controlled， randomized study[J]. Medical Oncology， 2015， 32(6)： 612.

[8]ABRAO F C， LOURO BRUNO DE ABREU I R， SOARES POMPA-FILHO J F. Use of indwelling pleural catheters for the definitive treatment of malignant pleural effusion[J]. J Bras Pneumol， 2017， 43(1)： 14-17.

[9]孫金昊，劉玉芳，張春艷.胸腔置管與隔日胸腔穿刺治療結核性胸膜炎效果的研究[J].國際呼吸雜志，2013，33(22)：1711-1713.

[10]周麟玲，趙克開.微創胸腔閉式引流術與胸腔穿刺抽液治療結核性胸腔積液的療效比較[J].臨床醫學，2013，33(10)：1-3.