2D-DSA與3D-DSA在頸動脈狹窄診治中的比較

楊書瀚，萬圣云，丁 洋，孔令尚，葉 琨，常聰聰，劉 彪，沈奧林，魏凱凱

(安徽醫科大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230601)

頸動脈硬化狹窄被廣泛認為是缺血性卒中和短暫性腦缺血發作的潛在病因[1]，其外科治療手段包括頸動脈內膜剝脫術(CEA)、頸動脈支架置入術(CAS)。準確的術前影像學檢查對該病診斷、治療有著重要的作用。目前常規的2D-DSA為公認的頸動脈狹窄診斷金標準[2]，但是因其自身存在一定的局限性，在不同的臨床需求下，近年來越來越多的檢查手段被用于該類疾病的診治，3D-DSA技術是在旋轉DSA基礎上迅速發展起來的一種造影方法，已廣泛用于顱內動脈瘤、頸動脈狹窄等疾病的診斷。但對于當下臨床上廣泛運用的各種檢查在評估手術適應證方面的價值，目前尚無統一的觀點。有文獻報道，在大量的研究中潰瘍斑塊更多見于癥狀性頸動脈狹窄，它導致腦卒中的風險隨著動脈狹窄程度增加而增加[3]。本研究通過比較2D-DSA、3D-DSA對于頸動脈狹窄程度判斷、潰瘍斑塊檢出的差異，探討二者在頸動脈狹窄手術適應證評估中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年9月至2017年4月安徽醫科大學第二附屬醫院血管外科收治的經門診頸動脈彩超或頸動脈CTA初步診斷為頸動脈硬化狹窄36例患者，共計72條頸動脈。患者年齡62～81歲，平均67.7歲。所有患者入院后均完善頭顱磁共振檢查，根據腦缺血臨床癥狀并結合頭顱MRI有相應區域陳舊或新近的缺血病灶，將72條動脈分為有癥狀組及無癥狀組，分別有21支血管和51支血管。患者住院期間均行頸動脈2D-DSA、3D-DSA檢查，收集這36例患者所有病例資料及相關影像學檢查資料。

1.2 方法

1.2.1 設備及檢查方法 設備：采用GE Innova 3100血管造影機和后GE AW4.3工作站，造影劑為碘克沙醇。常規2D-DSA造影：患者取平臥位，雙側腹股溝區常規消毒鋪巾，右腹股溝區局麻，麻醉滿意后取腹股溝韌帶下2指，股動脈Seldinger法穿刺股動脈，依次置入導絲、5F導管鞘及豬尾導管，引導下將5F造影導管定位于升主動脈，行主動脈造影。交換泥鰍導絲配合4F單彎導管選擇性置入雙側頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈開口行常規正位、側位造影，并以工作站完成后續重建、數據測量及分析。3D-DSA：在2D-DSA基礎上將C形臂圍繞患者做2次旋轉采集信息，分別獲得蒙片數據和造影數據，獲得可旋轉減影圖像；同時將2 次旋轉采集的數據連續向工作站傳輸，在工作站完成三維重建并進行相關數據測量計算，綜合評估。

1.2.2 圖像的閱讀和分析 2D-DSA、3D-DSA造影結果由兩名高年資血管外科主治醫師獨立分析，如有不一致則由另外1名血管外科主任醫師參與，按少數服從多數原則得出最終的診斷意見。動脈狹窄程度的判定和分級參考北美有癥狀頸動脈內膜切除試驗(NASCET)中推薦的方法[4]，動脈狹窄率(%)=(1-最狹窄處管腔的直徑/狹窄遠端正常血管的直徑)×100%，按照動脈內徑縮小的程度分：內徑縮小<30%為輕度狹窄，內徑縮小30%～69%為中度狹窄，內徑縮小70%～99%為重度狹窄，內徑縮小100%為完全閉塞。本研究中手術適應證的選擇參照顱外段頸動脈狹窄治療指南中頸動脈支架置入術主要適應證[5]：包括動脈狹窄>70%或者動脈狹窄>50%并且伴有相應的顱內缺血的臨床表現，或不論狹窄程度分級但存在潰瘍性斑塊及不穩定性斑塊。根據影像學表現潰瘍斑塊的判定標準[6]：2D-DSA或者3D-DSA造影圖像上呈現明顯突出于血管壁突起或者明顯的造影劑滲入斑塊形成深度>1 mm的龕影。

1.3 統計學處理 應用SPSS 16.0統計軟件，2D-DSA、3D-DSA斑塊狹窄程度采取一致性分析，并計算Kappa值；采用配對χ2檢驗分析潰瘍斑塊檢出、手術適應證評估差異的價值。

2 結 果

2.1 狹窄程度的一致性分析 經過比較發現，2D-DSA和3D-DSA檢查所得出的頸動脈狹窄程度平均值分別為42.59%和49.86%。將兩種檢查結果進行一致性分析得到：Kappa=0.697，提示兩種影像學檢查對于頸動脈狹窄程度的分級一致性良好，診斷價值無明顯差異(見表1)。另外，2D-DSA分析計算出的頸動脈狹窄率平均值較3D-DSA低。

表1 2D-DSA與3D-DSA頸動脈狹窄程度一致性分析

2.2 潰瘍斑塊的檢出能力分析 在72條頸動脈中，通過2D-DSA檢出有潰瘍斑塊的頸動脈共7條，其中癥狀組1條，無癥狀組6條；通過3D-DSA檢出有潰瘍斑塊的頸動脈共18條，其中癥狀組6條，無癥狀組12條，P=0.017，認為兩種檢查在潰瘍斑塊檢出上的差異存在統計學意義。見表2。

表2 2D-DSA與3D-DSA潰瘍斑塊檢出能力分析

2.3 手術適應證評估 72條頸動脈參照前述手術適應證，2D-DSA檢出22條頸動脈有手術指征；3D-DSA檢出37條頸動脈有手術指征，P=0.01，認為兩種檢查在手術適應證評價的差異存在統計學意義。在有癥狀組的21條頸動脈中，2D-DSA和3D-DSA分別檢出12條和18條有手術指征，其中有6條僅由3D-DSA檢查結果認為有手術適應證，但2D-DSA不支持，P=0.031，差異存在統計學意義；在無癥狀組的51條頸動脈中，2D-DSA和3D-DSA分別檢出10條和19條有手術指征，其中12條僅由3D-DSA支持，3條僅由2D-DSA支持，P=0.035，差異存在統計學意義。

3 討 論

3.1 血管狹窄程度 分析發現在狹窄程度測量上，2D-DSA、3D-DSA 具有良好的一致性，但對比于3D-DSA，DSA的平均狹窄程度較低。究其原因，首先常規2D-DSA行斜位及正、側位造影，角度局限，在斑塊較大或者斑塊基底累及管壁周徑一半以上時，2D-DSA檢出較其余兩種無明顯差異；而對于小斑塊，由于投照角度受限，發生結構重疊，常常不能檢出此類斑塊導致的狹窄，或者存在對于狹窄分級的低估和高估[7]。3D-DSA可以通過強大的數據處理工作站進行重建，可任意旋轉地對頸動脈進行觀察和做相關測量，一定程度上克服了2D-DSA這一不足，正是因為3D-DSA全方位旋轉可以準確發現最狹窄的角度這一優勢，其狹窄程度的平均值也稍高于2D-DSA。但同樣也存在一定缺陷，因為C形臂旋轉時間較長，依從性差的患者，在造影床上不自主的微小活動均可對檢查結果造成干擾甚至導致造影檢查失敗。

3.2 潰瘍斑塊的檢出 本研究結果說明2D-DSA與3D-DSA對頸動脈潰瘍斑塊檢出有顯著性差異。有文獻報道，潰瘍斑塊這一形態學改變的風險遠遠高于其他影像學改變對應的頸動脈病變[8]，所以對潰瘍斑塊的檢出能力是評價不同檢查的重要參考指標。2D-DSA是一種平面的減影成像，因此在成像時存在無法避免的血管本身結構的重疊。傳統的2D-DSA造影僅僅從正位、側位、斜位幾個角度投照，潰瘍斑塊不規則的表面和龕影很容易受到自身結構掩蓋，難以觀察到典型的病變，從而導致漏診的發生。盡管可以通過多平面造影解決這一問題，但是多次造影需要更多的造影劑，加大了腎功能損傷這一并發癥出現的風險，故臨床上一般不會采用這種方法。而3D-DSA通過C臂連續旋轉采集信息，進而成像，一次造影不會增加造影劑用量，通過重建等后處理觀察到動脈的每個角度，具有良好的空間分辨力，因此斑塊的漏診必然降低。但是術后組織病理學檢查是頸動脈潰瘍斑塊的金標準，鏡下表現包括斑塊脂質核心見大量泡沫細胞、壞死組織、膽固醇結晶形成的裂隙、纖維帽菲薄等。有研究指出當斑塊纖維帽厚度<0.7 mm時，出現斑塊破裂風險較高[9]。本研究無病理對臨床診斷潰瘍斑塊的證實，故結果可能存在一定偏倚。

3.3 手術適應證評估 本研究結果提示，2D-DSA與3D-DSA對手術指征評價的差異有統計學意義，并且在癥狀組與無癥狀組的差異均有統計學意義。最終行頸動脈支架置入手術的17例患者，其中2例為無癥狀組患者，經兩種檢查動脈狹窄程度均小于70%，但是由3D-DSA檢出了潰瘍斑塊而行手術治療。從治療指南上可以看出，頸動脈狹窄手術指征主要依賴于動脈狹窄的程度、動脈斑塊是否穩定以及是否因為動脈狹窄而導致相應的缺血癥狀。對于無癥狀組，當動脈狹窄程度尚未達到重度，是否存在潰瘍斑塊則是手術適應證決定性因素，3D-DSA對于潰瘍斑塊檢出的價值就顯得尤為重要，故在這一組中，3D-DSA檢出有手術適應證患者多于2D-DSA。由于2D-DSA成像質量較為穩定，多年來都被作為動脈狹窄或動脈瘤最主要的檢查手段，但是對于斑塊的檢出及斑塊形態特征的診斷價值有限。隨著時代變遷，影像檢查技術飛躍式進步，檢查手段也層出不窮。3D-DSA正是結合了旋轉DSA及計算機數據處理技術，一定程度上彌補了傳統2D-DSA診斷上的缺陷，隨著技術水平的進步，其技術層面上的缺點也必將得到解決，可更好地用于頸動脈狹窄的診斷。

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