血清尿酸對急性心力衰竭患者預后的預測價值

徐光友

(隨州市隨縣萬和鎮中心衛生院，湖北 隨州 431513)

急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是指心力衰竭急性發作或加重的一種臨床綜合征[1-2]，雖然AHF的診治取得了長足進步，但如何加強對AHF預后不良人群的管理仍是一個問題。尋找合適的預后評價指標，針對預后不良患者進行積極干預，是臨床上急需解決的問題，也是管理AHF患者的關鍵。血清尿酸(uric acid，UA)是近年來逐漸走入人們視野的評估AHF患者預后的生化指標，本研究旨在評價UA對AHP預后的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1—12月就診于我院的診斷為急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性發作的患者。納入標準：(1)符合中華醫學會心血管病學分會2014年推出的《中國心力衰竭診斷和治療指南》中的診斷標準；(2)通過倫理委員會審查，患者及家屬知情同意。排除標準：(1)患有惡性腫瘤、嚴重肺部疾病等威脅生命的疾病；(2)合并有腎功能不全、痛風、血液系統疾病等影響尿酸代謝的疾病；(3)合并有重大精神疾病、嚴重認知障礙。按照此標準共篩選出符合要求的患者194例。

1.2 研究方法 (1)收集194例患者的詳細資料，包括年齡、性別、既往病史、各項檢查指標等信息，經過系統的藥物治療后(按指南推薦)，患者病情平穩，出院后隨訪1年。隨訪方法為電話或門診隨訪。(2)終點事件定義為：出院后1年內出現心力衰竭再次急性發作、心絞痛、心肌梗死或心源性死亡。(3)根據出院后1年的隨訪中是否發生終點事件，將194例患者分為兩組：發生終點事件組和未發生終點事件組，比較兩組的各項檢查指標，并根據性別將男女分層進行研究，繪制UA的ROC曲線，再進行Kaplan-Meier生存分析，以明確UA對不同性別AHF患者預后的預測價值。

1.3 UA測定方法 所有患者均在入院時測定血清尿酸，使用尿酸酶-過氧化物酶偶聯法(江蘇邁邦生物技術公司生產試劑盒)。其他生化指標也在入院時獲得，詳細測定方法略。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0軟件進行數據分析，計量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗。應用SPSS 22.0軟件繪制ROC曲線，計算曲線下面積，生存分析采用Kaplan-Meier法，以Log-rank法進行假設檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 研究對象的一般資料 根據納入與排除標準，共選出符合要求的194例患者，其中男性116例，女性78例，平均年齡(67±12)歲。所有患者均成功隨訪，無失訪病例，發生終點事件共43例(男性29例，女性14例)，未發生終點事件共151例。發生終點事件組中23例為慢性心力衰竭再次急性發作，9例為心絞痛及心肌梗死發作，11例為心源性死亡。

2.2 發生終點事件組和未發生終點事件組各項檢查指標分析 兩組左室射血分數、血鉀、血尿酸、ALT、NT-proBNP 比較，差異具有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.3 UA的ROC曲線 男性患者UA的ROC曲線下面積AUA=0.764，95%CI為0.694～0.818。UA的最佳預測值為464 μmol/L，靈敏度為71.9%，特異性為60.4%。女性患者UA的ROC曲線下面積AUA=0.813，95%CI為0.762～0.871。女性患者UA的最佳預測值為384 μmol/L，靈敏度為74.5%，特異性為61.7%。

2.4 Kaplan-Meier生存分析 根據男性患者UA的最佳預測值464 μmol/L，將116例患者分為兩組，高尿酸組(n=48，UA>464 μmol/L)，低尿酸組(n=68，UA≤464 μmol/L)。高尿酸組發生終點事件病例數為23例，低尿酸組為6例，Kaplan-Meier生存曲線分析發現，高尿酸組終點事件發生率顯著高于低尿酸組(P<0.05)。同法對女性患者UA的最佳預測值384 μmol/L進行分析發現，高尿酸組終點事件發生率也顯著高于低尿酸組(P<0.05)。

表1 兩組各項檢查指標分析

3 討 論

尿酸是嘌呤代謝的終產物，生理情況下，3/4的尿酸經由腎臟排出，另外1/4經由腸道排出。已有大量文獻報道血清尿酸與慢性心力衰竭預后之間的關系[3-6]。在慢性心力衰竭患者中血清尿酸增高的可能機理為：(1)慢性心力衰竭引起慢性缺氧，缺氧使黃嘌呤氧化酶激活，促進了尿酸的生成；(2)慢性心力衰竭中，磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增加，次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶缺乏導致內源性嘌呤生成增加；(3)慢性心力衰竭使體循環瘀血導致腎臟受累，腎小球對尿酸濾過下降，腎小管分泌尿酸減少[7-8]。

而在急性心力衰竭中，探討尿酸扮演何角色卻晚于在慢性心力衰竭中的研究，Pascual-Figal等[9]的研究揭示了高尿酸對于急性心力衰竭預后的預測價值，多項研究也支持這一結論[10-11]，本研究也證實了此觀點。急性心力衰竭如何導致血清尿酸增高，目前暫無統一的說法。但與慢性心力衰竭類似，缺氧在這一病理生理過程中扮演著重要的角色，缺氧導致黃嘌呤氧化酶系統激活使尿酸生成增加，缺氧所伴隨的組織細胞壞死也加重了這一過程；同時，急性心力衰竭導致腎灌注不足，腎功能下降，腎小球濾過降低，導致尿酸排出減少。這一解釋從生成增多和排出減少兩方面闡述了尿酸增高的機理。

本研究得出尿酸最佳預測值為男性UA>464 μmol/L，女性UA>384 μmol/L，而指南中推薦男性UA>420 μmol/L，女性UA>360 μmol/L即為高尿酸血癥，出現了試驗數據與臨床不完全相符的情況，可能與本研究為單中心試驗、樣本量較少有關，對于高尿酸與低尿酸的界值，還有待在將來的工作中進一步明確。若資金充裕，我課題組計劃下一步進行更大樣本的隊列研究，并引入更多的觀察指標。

本研究表明，急性心力衰竭伴高尿酸者(男性UA>464 μmol/L，女性UA>384 μmol/L)預后差，血清尿酸水平能有效預測急性心力衰竭患者的預后，值得臨床推廣。

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