機械通氣輔助治療重度顱腦損傷的療效分析

劉相和 宋承明 朱岷 張宜泉

【摘要】 目的 探討機械通氣輔助治療重度顱腦損傷的效果。方法 82例伴有環池結構消失的重度顱腦損傷患者， 隨機分為觀察組與對照組， 每組41例。對照組患者采用常規治療， 觀察組在常規治療的基礎上給予機械通氣輔助治療。比較兩組患者的治療效果。結果 治療前兩組患者格拉斯哥昏迷評分（GCS）、 顱內壓（ICP）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療后24 h觀察組GCS評分、ICP、PaO2、PaCO2、SaO2均優于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。觀察組預后良好率為43.90%， 高于對照組的21.95%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術前CT影像學表現均存在腦干受壓并環池消失的表現， 術后1 d復查顱腦CT均見腦干受壓較術前減輕， 環池較術前略清晰， 兩組間差異不明顯， 術后1周復查顱腦CT見觀察組較對照組腦組織缺氧及水腫減輕， 且腦干形態規整， 環池更清晰。結論 重度顱腦損傷患者應用機械通氣輔助治療， 對改善患者各項指標與預后情況均可發揮重要作用， 可在臨床實踐中推廣應用。

【關鍵詞】 顱腦損傷；環池消失；機械通氣；療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.08.004

Analysis of the efficacy of mechanical ventilation in adjuvant treatment of severe craniocerebral injury LIU Xiang-he， SONG Cheng-ming， ZHU Min， et al. Department of Neurosurgery， Qihe County Peoples Hospital， Dezhou 251100， China

【Abstract】 Objective To discuss the effect of mechanical ventilation in adjuvant treatment of severe craniocerebral injury. Methods A total of 82 severe craniocerebral injury patients with the disappearance of cisterna ambiens structure were randomly divided into observation group and control group， with 41 cases in each group. The control group was treated with conventional therapy， and the observation group was treated with mechanical ventilation on the basis of conventional therapy. The treatment effect in two groups was compared. Results Before treatment， both groups had no statistically significant difference in Glasgow coma score （GCS）， intracranial pressure （ICP）， arterial partial pressure of oxygen （PaO2）， arterial partial pressure of carbon dioxide （PaCO2）， arterial oxygen saturation （SaO2） （P>0.05）. After 24 h of treatment， the observation group had better GCS score， ICP， PaO2， PaCO2 and SaO2 than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The observation group had higher excellent prognosis rate as 43.90% than 21.95% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had preoperative CT imaging performance of brainstem compression and disappearance of cisterna ambiens. After 1 d of reexamination， the CT of brain stem was relieved compared with that of before operation. The cisterna ambiens was slightly clearer than that of before operation. There was no significant difference between the two groups. After 1 week of reexamination of craniocerebral CT， the anoxia and edema of the brain tissue in the observation group were less than that of the control group， and the brain stem morphology was regular and the cisterna ambiens was clearer. Conclusion Application of mechanical ventilation for patients with severe craniocerebral injury shows important effect in improving all indicators and prognosis of patients， and can be promoted and applied in clinical practice.

【Key words】 Craniocerebral injury； Disappearance of cisterna ambiens； Mechanical ventilation； Efficacy

重度顱腦損傷后繼發顱內血腫、腦腫脹、顱內壓升高等， 因其昏迷時間長， 病情變化快， 并發癥多， 治療困難， 死亡率高。患者CT檢查常伴有環池結構消失， 一般用于腦干受損情況判斷。從環池消失患者癥狀表現看， 以意識障礙為主， 甚至在環池完全閉塞下致死。盡管當前顱腦損傷常規治療手段日益完善， 但死亡率仍高達50%～60%[1]。研究表明， 機械通氣可糾正和改善顱腦損傷患者的低氧血癥及缺氧癥狀， 控制ICP有助于改善患者預后[2， 3]。本次研究將就伴有環池結構消失的重度顱腦損傷患者應用機械通氣輔助治療取得的效果進行分析， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧分析2015年2月～2017年2月收治的82例伴有環池結構消失的重度顱腦損傷患者， 男49例， 女33例， 年齡28～67歲， 平均年齡（43.5±7.8）歲， 顱腦損傷原因：交通事故43例、高處墜落26例、鈍器擊打13例。納入標準：①入院行頭顱CT檢查， 環池結構消失；②患者均伴有不同程度的意識障礙與昏迷情況， GCS評分3～8分。82例患者隨機分為觀察組與對照組， 每組41例。

1. 2 方法 對照組患者采用常規治療， 包括維持水電解質平衡、抗感染、脫水、營養支持和手術（采用去骨瓣減壓術方法）等基礎治療方法。觀察組在常規治療的基礎上給予機械通氣輔助治療， 治療采用同步間歇指令通氣（SIMV）模式， 或給予輔助-控制通氣（A-CV）治療方式， 若ICP過高， 可適時給予過度通氣方法。兩組患者治療期間均在神經外科重癥監護病房（NICU）進行。

1. 3 觀察指標及判定標準 對兩組患者治療前及治療后

24 h各項指標進行比較， 包括GCS評分、ICP、PaO2、PaCO2與SaO2。并于6個月后采用電話隨訪， 應用格拉斯哥預后評分（GOS）標準對兩組患者的預后情況進行評價， 分為預后良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物狀態、死亡。并對兩組患者顱腦CT檢查結果進行分析。

1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件對研究數據進行分析處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者治療前后相關指標比較 治療前兩組患者GCS評分、ICP、PaO2、PaCO2、SaO2比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療后24 h觀察組GCS評分、ICP、PaO2、PaCO2、SaO2均優于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者預后情況比較 觀察組預后良好18例， 輕度殘疾6例， 重度殘疾2例， 植物狀態5例， 死亡10例， 預后良好率為43.90%；對照組預后良好9例， 輕度殘疾7例， 重度殘疾10例， 植物狀態4例， 死亡11例， 預后良好率為21.95%；觀察組預后良好率優于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者顱腦CT情況分析 兩組患者術前CT影像學表現均存在腦干受壓并環池消失的表現， 術后1 d復查顱腦CT均見腦干受壓較術前減輕， 環池較術前略清晰， 兩組間差異不明顯， 術后1周復查顱腦CT見觀察組較對照組腦組織缺氧及水腫減輕， 且腦干形態規整， 環池更清晰。見圖1， 圖2。

3 討論

顱腦損傷多因暴力作用下致使頭部損傷， 出現顱骨損傷、腦損傷、頭皮損傷等情況。重度顱腦損傷的患者， 常伴有呼吸急促、呼吸中樞抑制、通氣功能障礙等癥狀表現， 若未及時控制治療， 將引發其他問題（如呼吸衰竭、腦水腫）[2]。部分研究中從顱腦損傷環池消失方面進行研究， 提出椎體束、上行性網狀激活系統等均以中腦為通道， 當中腦受損下， 便會有肢體功能障礙、昏迷、意識障礙情況[3， 4]。但如何對中腦結構受損情況判斷， 則要求以環池結構是否消失作為依據。有研究中指出， 顱腦損傷患者給予CT檢查， 提示環池結構消失， 通常死亡率較高， 且預后效果難以保證[5]。也因如此， 臨床治療中提出較多治療手段優化方法。

重度顱腦損傷患者常伴有呼吸功能的障礙， 且機制復雜， 既有呼吸急促的過度通氣， 又有呼吸功能的抑制[6]。伴有環池消失腦干受壓的重度顱腦損傷的患者， 早期易出現呼吸抑制， 導致低氧血癥和高碳酸血癥， 進一步加重腦組織缺血、缺氧， 使顱內壓進一步升高， 造成繼發性腦損害， 形成惡性循環， 成為顱腦損傷的主要致死原因之一[7]。

機械通氣可以通過呼吸機正壓氣流， 保證患者肺泡、氣道口有壓力差形成， 無需通過肌肉或神經傳導、興奮而有呼吸動作產生， 為患者做呼吸支持， 對改善換氣方面效果明顯， 使患者的PaO2、PaCO2及SaO2維持在合適的水平， 改善腦組的缺血、缺氧狀態， 減輕腦水腫， 且輕中度的過度通氣， 可輔助降低ICP， 改善腦血流， 改善患者預后[8]。但目前機械輔助通氣在重度顱腦損傷的臨床應用并未達成共識， 且對于機械通氣的臨床應用時機尚有爭議[9-11]。

在本研究中， 觀察組在伴有環池消失的重度顱腦損傷患者的治療中， 在給予常規積極治療并手術干預后的早期， 給予機械通氣輔助治療， 對照組單純給予常規治療， 結果顯示， 治療前兩組患者GCS評分、ICP、PaO2、PaCO2、SaO2比較， 差異無統計學意義（P>0.05）；治療后24 h觀察組GCS評分、ICP、PaO2、PaCO2、SaO2均優于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。觀察組預后良好率優于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術前CT影像學表現均存在腦干受壓并環池消失的表現， 術后1 d復查顱腦CT均見腦干受壓較術前減輕， 環池較術前略清晰， 兩組間差異不明顯， 術后1周復查顱腦CT見觀察組較對照組腦組織缺氧及水腫減輕， 且腦干形態規整， 環池更清晰。

綜上所述， 伴有環池消失的重度顱腦損傷患者的治療中， 在給予常規的積極治療后， 早期應用機械通氣輔助治療， 對改善患者各項指標與預后情況均可發揮重要作用， 應在臨床實踐中推廣應用。

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[收稿日期：2018-01-19]