子宮下段橫形環狀壓迫縫合術治療前置胎盤剖宮產后出血的療效分析

張學偉

前置胎盤的發病率為0.24%～1.56%，為產科常見并發癥之一，近年來，其發病率逐漸上升，其發生主要與生育年齡增高、剖宮產率上升及輔助生殖有關。前置胎盤是導致產后出血的常見原因，由于胎盤剝離收縮差，血竇不易閉合，剖宮產產后出血往往止血困難，嚴重威脅母嬰生命安全。因此，尋找一種迅速、安全有效的止血方法，降低子宮切除率，減少產后出血尤為重要。我院對收治的部分前置胎盤剖宮產術后出血患者采用子宮下段橫形環狀縫合術治療，取得滿意療效，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2015年5月～2017年2月間我院婦產科接收的前置胎盤剖宮產后出血者68例，前置胎盤和產后出血均參照《婦產科學》第八版[1]中的診斷標準：產后出血是指胎兒脫離母體后24h內出血量超過500ml，前置胎盤以終止妊娠前最后一次超聲檢查為準。將入選者隨機分為對照組（剖宮產術中采用傳統止血方法，n=34）和研究組（剖宮產術中采用子宮下段橫形環狀壓迫縫合術，n=34）。研究組中，患者年齡23～42歲，平均（32.38±4.41）歲，孕次 1～6次，平均（2.18±0.81）次，孕周35～39周，平均（37.28±1.16）周，其中部分性前置胎盤6例，中央性前置胎盤16例，邊緣性前置胎盤12例。對照組中，患者年齡22～41歲，平均（32.39±4.38）歲，孕次 1～5次，平均（2.25±0.82）次，孕周33～40周，平均（35.48±2.41）周，部分性前置胎盤5例，中央性前置胎盤16例，邊緣性前置胎盤13例。兩組患者在孕周、年齡、孕次等一般資料上差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法對照組在胎兒娩出后，對胎盤進行常規剝離，產后出血量較大時，采用子宮收縮劑、按摩子宮、宮腔填塞砂條、結扎子宮動脈血管、“8”字縫合出血點等傳統的出血急救方法。若止血無效，則行子宮切除術。

研究組采用按摩、縮宮素及壓迫子宮方式，宮腔在胎盤剝離后仍存在活動性出血，將子宮托出腹腔外，子宮下段前后壁用雙手壓迫，將膀胱進一步下推，使子宮下段充分暴露，距子宮下段切口下2～3cm，進針處為子宮左側闊韌帶，繞過子宮頸后方，出針處為子宮右側闊韌帶，于子宮頸前方打結結扎，若出血仍未控制，用同樣的方法再縫扎1次，待出血好轉后，對子宮切口進行常規縫合，術后常規擴宮頸。

1.3 觀察指標術中出血采用稱重法及容積法[2]計算：術中先對收集瓶中羊水量進行記錄，術中失血量用吸引器收集，將羊水量扣除，于有刻度的采集瓶內測量失血量。面積法：失血量按接血紗布血濕面積估計，10ml出血=血污紗布面積10cm×10cm。術后失血使用專用紙墊收集，所用敷料稱重，出血量以凈增重量計算，即出血量=凈增重量/1.05[血液比重（g/ml）]。觀察縮宮素、卡前列素氨丁三醇用量、手術時間、術中出血量、輸血率、術后24h出血量、總輸血量、并發癥發生率、子宮切除率情況、子宮復舊率。子宮復舊[3]：妊娠過程中增大的子宮收縮至原來狀態。

1.4 統計學方法采用SPSS 15.0軟件分析及處理數據，計量資料以±s表示，組間數據比較采用t檢驗，計數資料以百分比（%）表示，組間數據比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況分析兩組術中縮宮素使用劑量比較差異無統計學意義（P>0.05），但研究組在手術時間、術中出血量、卡前列素氨丁三醇劑量、術后出血量、總輸血量上均較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

組別 縮宮素（U） 手術時間（min） 卡前列素氨丁三醇（μg） 術中出血量（ml） 總輸血量（ml） 術后24h出血量（ml）研究組 40.50±7.95 30.25±13.28 246.5±76.3 319.25±135.171024.8±276.5 68.7±22.6對照組 42.60±11.7290.26±30.34 546.8±105.4 730.94±225.911541.6±536.4 223.4±65.3 t-0.865 -10.565 -13.457 -9.119 -4.994 -13.054 P>0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 子宮切除、輸血率分析研究組患者子宮切除、輸血率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。

表2 兩組患者子宮切除及輸血率組間比較[n（%）]

2.3 子宮復舊及并發癥發生情況兩組子宮復舊及切口感染率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者子宮復舊及并發癥發生情況比較

3 討論

前置胎盤多見于經產婦，是妊娠晚期出血的主要原因之一。前置胎盤終止妊娠的主要方式為剖宮產術，術中由于胎盤附著于子宮下段，因子宮下段缺乏足夠的平滑肌，胎盤剝離后往往不能有效壓迫血竇止血，出現彌漫性滲血，嚴重威脅母嬰生命安全，如何有效控制出血是臨床醫師所關注的重點。前置胎盤術中出血臨床常采用縮宮劑、結扎子宮動脈、按摩子宮、不同的縫合技術（如B-Lynch縫扎術）、宮腔填塞砂條等措施，但這些方式均存在不足。注射縮宮素，雖能有效糾正子宮的收縮不良，但因為是向外的彌漫性出血，且子宮內血竇異常豐富，往往難以有效控制出血；宮腔填塞砂條對宮腔是否填緊的判斷較為困難，尤其在紗布吸血后影響填塞效果，容易發生再出血，且操作時間長，宮腔長時間暴露在外，增加感染的概率。B-Lynch縫扎術對子宮收縮乏力者效果較好，但對胎盤剝離面出血者效果較差。子宮動脈上行支結扎術對醫生的技術要求較高，同時其僅能對部分血流進行阻斷，且側支循環建立后，仍有再出血的風險。子宮切除術能有效控制產后出血，挽救孕產婦生命，是在各種止血方法無效時使用，但術后會導致卵巢早衰和育齡女性生育功能的喪失等，對育齡女性的生活質量及生理心理健康造成嚴重影響。宮腔內采用“8”字縫合術用來阻斷出血部位、周圍的部分弓狀動脈及放射動脈，從而有效控制胎盤剝離面出血，但若宮頸狹窄，且宮頸管內出血，血流不斷上涌，術中暴露視野困難，在宮腔內縫合止血操作十分困難[4，5]。

研究指出[6]，中央性前置胎盤術中剝離面出血采用子宮下段橫形環狀壓迫縫合術（TACS）治療能取得顯著療效。其作用機制為對子宮肌層進行橫向機械性壓迫，使子宮壁血管被有效擠壓，從而閉合開放的血竇，減少、減緩血流，局部血栓形成而控制出血；同時子宮肌層缺血，促使子宮收縮加強，進一步達到止血的目的[7]。本研究中將此方法用于各類型前置胎盤剝離面出血的控制，效果顯著。本研究結果表明，兩組術中使用縮宮素劑量比較差異無統計學意義（P>0.05），但研究組在手術時間、術中出血量、卡前列素氨丁三醇劑量、術后24h出血量、總輸血量及輸血率上均較對照組低，具有顯著性差異（P<0.05），表明該方法治療前置胎盤剖宮產后出血，可顯著減少出血量、縮短手術時間、減少輸血量。卡前列素氨丁三醇價格較為昂貴，本研究中該藥物使用劑量相對較小，因此TACS更為經濟，尤其可用于基層醫院。同時對照組中有2例因產后出血無法控制，及時行子宮切除術，而研究組無子宮切除病例，因此TACS在保留生育功能方面有一定的優勢。對于兩組術后恢復情況，本研究顯示，兩組均無晚期產后出血、長期發熱病例，本研究中TACS打結前將止血鉗放置于宮頸內，防止打結過緊，患者惡露排出正常，未出現宮腔積血，且產后隨訪，兩組患者子宮復舊率均在90%以上，表明兩組產后復舊良好。

綜上所述，前置胎盤剖宮產術后出血采用子宮下段橫形環狀壓迫縫合術治療，操作簡單，能有效控制出血，降低子宮切除率，保證育齡女性的生育功能，是一種較好的止血方式，具有推廣價值。

1 謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：212

2 包怡榕，應豪.子宮下段橫形環狀壓迫縫合術治療中央性前置胎盤剖宮產后出血[J].國際婦產科學雜志，2011，38（5）：436-438

3 豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2010：331-334

4 尹維，何芬.子宮下段橫形環狀壓迫縫合術治療前置胎盤剖宮產產后出血 [J].臨床軍醫雜志，2014，42（11）：1169-1171

5 顧逢春，朱玉蓮.子宮下段橫形環狀壓迫縫合術治療剖宮產子宮下段出血的臨床分析[J].中國婦幼健康研究，2016，27（1）：90-91，110

6 Desille H，Ouldamer L，Bleuzen A，et al.Novel use of contrastenhanced sonography in the diagnosis of central uterine necrosis following embolization for postpartum hemorrhage[J].Journal of Ultrasound in Medicine：Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine，2013，32（10）：1869-1876

7 張旭紅.米索前列醇聯合垂體后葉素治療前置胎盤剖宮產后出血的療效觀察 [J].中國實用醫藥，2013，8（6）：131-132