兩種手術方案治療膽囊結石合并膽總管結石患者效果比較研究

閆凌，張盈，張晨光

我國人群膽囊結石總體發病率可達7%～10%，其中約10%～12%合并膽總管結石[1]。傳統外科治療膽囊結石合并膽總管結石的方法是采用開腹手術，通過切除膽囊及切開膽總管，在直視下清除結石效果良好，但存在醫源性創傷大，術后需較長時間恢復及并發癥居高不下等問題[2]。近年來，微創腔鏡手術開始逐漸被用于膽囊結石合并膽總管結石患者的治療，以腹腔鏡聯合膽囊鏡手術應用最為廣泛[3]。我們分別采用開腹手術和腔鏡聯合手術方案治療膽囊結石合并膽總管結石患者120例，比較了兩種手術方案的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年6月～2017年6月我科收治的膽囊結石合并膽總管結石患者120例，男性56例，女性64例；年齡29～64歲，平均年齡為（40.85±5.26）歲。依據臨床癥狀、體征及影像學檢查診斷，膽總管直徑0.2～2.4 cm，平均（1.43±0.59）cm。排除既往腹部有手術史、膽道系統惡性腫瘤、合并凝血功能障礙、具有麻醉禁忌證、伴有心腦肝腎功能障礙和精神系統疾病者。采用隨機數字表法將患者分為開腹組和腔鏡組，兩組患者一般資料比較差異無顯著性意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法開腹組患者采用開腹手術治療，即在全身麻醉下作腹部常規切口，行腹腔探查后切除膽囊，繼而切開膽總管并取凈結石，最后放置T管引流，關閉縫合切口；腔鏡組患者則采用腹腔鏡手術方案治療，即在劍突下右下方作一穿刺孔，依據腹腔鏡三孔法建立操作孔，氣腹壓力保持在13～14 mmHg。腹腔探查，確定膽囊三角區，對膽囊管進行有效分離，離斷膽囊動脈并夾閉膽總管，于肝總管與膽囊管交界無血管區域對膽總管前壁縱切1 cm左右，再于劍突下穿刺孔置入膽道鏡，取盡膽總管結石，經膽道鏡探查確認無結石殘留后放置T管引流，關閉縫合切口。

1.3 統計學處理 應用SPSS 20.0軟件行數據分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數資料采用 x2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 兩組一次性結石清除情況比較 60例開腹組患者均一次性清除結石，而腔鏡組1例患者因膽總管結石嵌頓，無法取出，采取體外沖擊波碎石后，再行膽道鏡取石成功。

2.2 兩組患者圍手術期臨床指標比較 見表1。

2.3 兩組術后并發癥發生率比較 腔鏡組患者術后并發癥發生率顯著低于開腹組（P＜0.05，表2）。

表1 兩組圍手術期指標（±s）比較

表1 兩組圍手術期指標（±s）比較

與開腹組比，①P＜0.05

例數 手術用時（min） 術中失血（ml） 胃腸功能恢復（d） 住院時間（d）開腹組 60 132.7±25.2 84.3±8.3 3.5±1.1 13.7±3.8腔鏡組 60 110.6±10.9① 32.9±3.8① 1.5±0.5① 6.7±1.7①

表2 兩組術后并發癥發生率（%）比較

3 討論

流行病學調查報道顯示，膽囊結石合并膽總管結石患病人數約占膽石癥患病人數的7%～15%。隨著膽囊結石患者病程延長，合并膽總管結石比例亦隨之上升[4，5]。以往，針對膽囊結石合并膽總管結石主要行開腹膽囊切除聯合膽總管切開取石術治療。盡管可有效取凈結石，但老年或合并心肺功能不全患者往往無法耐受手術，同時術后多種并發癥亦可導致手術失敗[6]。近年來，普外科微創內鏡技術的逐步發展和成熟，術者操作熟練程度亦顯著提高，這些均為腹腔鏡和膽道鏡手術的應用奠定了良好的基礎。國外學者報道顯示，腹腔鏡聯合膽道鏡手術方案用于治療膽囊結石合并膽總管結石患者效果良好，且有助于擴大手術適應證[7]。

與開腹取石方案相比較，腹腔鏡聯合膽道鏡手術用于膽囊結石合并膽總管結石患者的治療具有以下優勢：①術中醫源性創傷更小，腔鏡下完成全部手術操作，因出血較少和全方位探查，故視野范圍更為清晰，結石清除率與開腹術式基本一致[8]；②術中穿刺孔位于劍突右下方2～3 cm處，在縮短與膽總管間距離的同時，還能夠保證膽道鏡進入時與膽總管垂直，對于提高結石清除效率和縮短手術用時具有重要的意義[9]；③在離斷膽囊動脈后行膽總管夾閉有助于避免膽囊內體積較小的結石誤入膽總管，降低了術后結石殘留的風險[10]；④在操作過程中基本無Oddi括約肌損傷，故能夠進一步預防術后相關并發癥的發生。

本研究兩組患者一次性結石清除率比較無統計學差異（P＞0.05），提示腔鏡聯合手術方案治療膽囊結石合并膽總管結石在結石清除效果方面并不遜色于開腹手術方案，與以往報道基本一致；腔鏡組患者手術用時、術中失血量、術后胃腸功能恢復時間、住院時間分別為（110.57±10.87）min、（32.90±3.79）ml、（1.47±0.53）d 和（6.72±1.74）d，均顯著優于開腹組的（132.73±25.20）min、（84.33±8.31）ml、（3.51±1.05）d 和（13.67±3.80）d（P＜0.05），說明微創腔鏡手術用于治療膽囊結石合并膽總管結石患者具有操作簡便、微創及術后恢復快等優勢。我們認為手術用時縮短可能與術中膽道鏡置入后可直接進入膽總管、止血操作減少及術后縫合更為簡單等有關，而腔鏡治療患者術后并發癥發生率為3.3%，顯著低于開腹組的20.0%（P＜0.05），則表明膽囊結石合并膽總管結石患者行腹腔鏡聯合膽道鏡手術方案治療后更有助于避免術后并發癥的發生，提高了手術的安全性，其中手術創傷小，術后臥床時間短及可早期下床鍛煉是形成這一優勢的重要原因。

[1]侯寶華，崔鵬，陳盛，等.不同微創方法治療膽囊結石合并膽總管結石的療效比較. 實用醫學雜志，2013，29（23）：3887-3889.

[2]Chen B，Hu S，Wang L，et al.Reoperation of biliary tract by laparoscopy.Acta Chir Belg，2009，109（6）：731-734.

[3]Mohamed MA，Bahram MA，Ammar MS，et al.One-session laparoscopic management of combined common bile duct and gallbladder stones versus sequential ERCP followed by laparoscopic cholecystectomy.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2015，25（6）：482-485.

[4]Lu J，ChengY，XiongXZ，etal.Two-stagevssingle-stage management for concomitant gallstones and common bile duct stones.World J Gastroenterol，2012，18（24）：3156．

[5]Jorba Martín R，Ramirez Maldonado E，Fabregat Prous J，et al.Minimising hospital costs in the treatment of bile duct calculi：a comparison study.Cir Esp，2012，90（5）：310-317.

[6]Qin YS，Li QY，Yang FC，et al.Risk factors and incidence of acute pyogenic cholangitis.Hepatobiliary Pancreat Dis In，2012，11（6）：650-654.

[7]朱杰高，韓咸，張忠濤，等.膽囊結石合并膽總管結石的治療新進展. 中國全科醫學，2013，16（5）：1702-1704.

[8]Ramirez GJ.Factors related to therapeutic failure in the extrac tion of bile duct stones forendoscopic retrograde colangiopan creatography.Rev Gastroenterol Peru，2011，31（4）：330-334.

[9]Cerefice M，Sauer B，Javaid M，et al.Complex biliary stones：treatment with removable self-expandablemetalstents：anew approach.Gastrointest Endosc，2011，74（3）：520-526.

[10]Prachayakul V，Aswakul P，Kachintorn U.Electrohydraulic lithotripsy as an highly effective method for complete large common bile duct stone clearance.J Interv Gastroenterol，2013，3（2）：59-63.