實施腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎患者手術時機選擇和臨床效果分析

目前，治療急性膽囊炎仍以外科手術為主，其中腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）因其創傷小、恢復快的優點在臨床上得到廣泛的應用[1-3]，但目前學界對于LC手術時機的選擇仍未達成一致。本研究回顧性分析了采用LC治療的128例急性膽囊炎患者的臨床資料，以分析不同時機施行LC手術的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年2月～2017年2月在我院接受治療的急性膽囊炎患者128例，男性53例，女性75例；年齡23～69歲，平均44.5±12.8歲。根據臨床表現有右上腹疼痛、惡心、嘔吐、寒戰、發熱、腹肌緊張、Munphy征陽性，血常規檢查顯示白細胞計數升高，中性粒細胞比例＞70%，B超檢查提示膽囊結石、膽囊壁增厚伴雙層反射影。術后病理學檢查證實。排除膽總管結石、膽管炎、胰腺炎、凝血功能障礙以及合并嚴重的心、肝、腎臟器質性疾病患者。根據首發癥狀出現的時間，將患者分為A組（48 h內手術）、B組（48～72 h內手術）、C組（72 h后手術）和D組（對癥治療2～4周，待病情穩定后擇期手術），每組32例，四組患者在性別、年齡、體質指數和病情等方面比較無統計學差異（P＞0.05），資料具有可比性。

1.2 治療方法 術前常規給予胃腸減壓、解痙、抗感染和支持對癥治療。接受手術患者取仰臥位，行氣管插管聯合靜脈全身麻醉，以臍下緣作為穿刺點建立CO2人工氣腹，壓力維持在 12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），采用“四孔法”入腹，探查膽囊及其與周圍組織粘連情況，對膽囊張力過高者先予以穿刺減壓。使用分離鉗和電凝鉤游離膽囊及其周圍粘連，切斷膽囊動脈，使得膽囊充分舒展，解剖Calot三角區后切除膽囊，電凝止血，于Winslow孔處放置腹腔引流管。對于膽囊與周圍組織廣泛粘連、解剖不清、膽道受損或出血較多患者，及時中轉開腹手術治療

1.3 統計學處理 應用SPSS 15.0統計軟件行數據分析，計量資料以±s表示，采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，對不符合正態分布的計量資料采用Kruscal-Wallis秩和檢驗，兩兩比較采用Bonferroni法檢驗，計數資料的比較采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組一般資料比較 四組患者一般資料比較，無統計學差異（P＜0.05，表1），資料具有可比性。

2.2 各組手術情況比較 C組患者手術時間、術中出血量、中轉開腹率均顯著高于其余三組（P＜0.05）；D組住院時間和住院經費顯著長于或多于C組（P＜0.05，表2）。

2.3 各組術后并發癥發生率比較 各組術后并發癥發生率無統計學差異（P＞0.05，表3）。

3 討論

本研究根據急性膽囊炎首發癥狀后不同時間行LC手術，將患者分為4組。結果顯示，4組術后并發癥發生率并無統計學差異（P＞0.05），說明只要嚴格按照手術要點操作，把握好中轉開腹指征，在病程＞72 h手術也不會增加手術并發癥的發生[4]。C組患者手術時間、術中出血量、中轉開腹率均顯著高于其他各組（P＜0.05），考慮與炎癥急性期后，纖維素性滲出增多，成纖維細胞增生，形成纖維粘連甚至瘢痕組織，導致Calot三角解剖結構不清，膽囊不易剝離有關。總體結果提示在急性膽囊炎發病后72 h內越早手術，預后越好。有研究表明，10%～20%急性膽囊炎患者在內科治療無效導致病情加重而被迫接受手術者，即使平穩度過急性期，患者也將承受反復發作的膽囊區疼痛，增加繼發性膽管結石和胰腺炎發生的風險[5-8]。

表1 各組患者一般資料（n，±s）比較

表1 各組患者一般資料（n，±s）比較

A組（n=32） B組（n=32） C組（n=32） D組（n=32）性別（男/女） 15/17 12/20 12/20 14/18年齡（歲） 45.8±12.3 43.7±13.2 46.0±14.9 44.5±11.2體質指數 25.6±2.1 26.1±1.8 25.2±2.3 25.8±2.5體溫（℃） 38.1±1.5 37.9±1.1 38.3±1.7 37.7±1.2 WBC（109/L） 14.0±3.1 14.2±2.2 14.6±2.7 13.9±2.5合并癥高血壓 11 7 13 10糖尿病 4 2 3 2

表2 各組手術指標（%，±s）比較

表2 各組手術指標（%，±s）比較

與C組比，①P＜0.05；與D組比，②P＜0.05

例數 手術時間（min） 術中出血量（ml） 中轉開腹 住院日（d） 住院經費（萬元）A組 32 41.9±16.5① 63.2±12.3① 1（3.1）① 4.7±1.3① 0.94±0.13①B組 32 45.2±18.2① 65.9±14.1① 2（6.3）① 5.3±1.8① 1.08±0.15①C組 32 69.5±21.4 89.7±19.3 7（22.5） 7.4±2.1② 1.43±0.27②D組 32 44.5±19.7① 64.1±18.2① 2（6.3）① 11.3±2.3 2.15±0.41

表3 各組術后并發癥發生率（%）比較

在手術時我們體會：①充分做好術前評估，嚴格排除有手術禁忌證患者；②手術操作者應具有豐富的行LC手術經驗，術中理清組織解剖關系，切勿盲目鉗夾和使用電凝鉤；③嚴格把握開腹指征。對于存在Calot三角解剖結構不清、出血無法控制、周圍組織損傷的患者應果斷中轉開腹。

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