綜合干預對手深度燒傷功能康復的影響*

黃建瓊 陳俊杰 王艷瓊 吳直惠 陳曉娟

(四川大學華西醫院美容整形燒傷外科， 四川 成都 610041)

手部具有多關節、多肌腱、多內在小肌群、背側皮膚薄而松弛的特點，能完成多種靈巧細致的動作[1]，是人類賴以謀生的重要器官，因其暴露，在燒傷時最易受累，發生率高達45%～50%[2]，而且容易造成深度燒傷。手燒傷通常也不會危及生命，卻可能導致嚴重畸形和殘疾，給生活質量帶來毀滅性影響[3]。隨著醫療水平的提高，燒傷的救治不僅是保存生命，而且還要提高患者生活質量，促使其功能康復，達到生活自理。防治瘢痕增生，避免或減輕手的畸形一直是深度燒傷治療和康復努力的方向。一直以來，深度燒傷的治療更加關注創面的修復，對愈合后瘢痕增生、關節畸形的后續防治缺乏持續性和規范性，患者對康復訓練缺乏正確的指導和方法，對康復訓練的依從性差，導致瘢痕增生，關節畸形，嚴重影響患者的生存質量。近年來我科對手的深度燒傷患者采取綜合干預康復措施，對促進手的功能恢復和外觀的改善取得較好效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2015年12月收治的142例(211只手)手深度燒傷住院患者為干預組，2011年1月～2012年12月的140例(206只手)為對照組。入選標準：①火焰、熱液、熾熱金屬等所致的熱力傷。②年齡：12～70歲,具備基本的閱讀和理解能力。③燒傷部位有單手或雙手燒傷，燒傷深度為深Ⅱ0～Ⅲ0，可有合并其他部位燒傷。④燒傷面積3%以上。排除標準：①年齡<12歲(依從性較差)。②合并有多器官功能障礙或精神障礙。③極重度燒傷，全身情況差，不能耐受早期削痂或切痂手術的患者。④伴有手的嚴重毀損傷，如肌腱、神經、肌肉的嚴重損傷等。兩組患者的性別、年齡、文化程度、職業、費用支付方式、燒傷面積、燒傷原因差異無統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料對比Table 1 The general situations were compared between the two groups

1.2 干預方法 入院后按燒傷治療常規予以清創、補液、抗感染、早期手部削痂或切痂植皮等治療，治療期間兩組患者采取不同的手功能康復方法。研究前，向研究對象解釋本研究的目的及意義，研究對象簽署知情同意書后進行分組，分別采取不同的干預措施。對照組：采取常規康復措施。包括：①保持創面干燥，抬高患肢。②觀察創面顏色以及指端血運情況。③創面愈合后進行手的活動訓練，定期門診隨訪。④健康宣教，包括用藥指導和飲食指導等。干預組：采取綜合康復干預措施，根據病程的不同階段，結合醫護一體快速康復理念，在常規康復措施的基礎上制定系統的康復計劃，包括：①建立醫護患共同參與的綜合康復管理模式，包括主管醫生、護士、康復技師、營養師、患者及家屬。②制定個體化、可操作性的手功能康復計劃，包括早期介入時間、康復訓練方法、時間、頻次以及營養膳食等，確保康復措施住院期間和出院后的全程管理。③按計劃落實康復措施：a.清創后無論采取包扎或暴露治療，均將患肢置于與可能發生攣縮相反的平面和方向上[4]。b.功能訓練：鍛煉時間和強度因人而異，在早期清創后第2d即可訓練，以不增加創面損傷為原則；削痂切痂植皮術后7～14d即開始手的輕微活動，在不影響皮片成活的前提下，指導進行手的捏、抓、握輕微運動，逐漸協助患者自行拇指與各指的對掌、對指、分指、握拳運動，從單關節活動逐漸過渡到多關節活動，運動量逐漸加大，運動時間逐漸延長，每天2次，每次30～45min。c.創面愈合后2～3周，局部使用硅酮霜或硅酮噴霧劑，每日涂擦/噴霧2次；3～4周后加用硅膠貼膜緊貼瘢痕處，每天使用不少于20h。d.個體化壓力治療，量身定制露指尖的彈力手套，大小和壓力適宜，在創面愈合后2周即可使用，持續使用8～12個月，每天持續使用時間不少于22h。壓力治療期間，同時進行手關節活動訓練，可使用握力器、橡皮球等鍛煉手的輔助設備，晚上加用手模夾板或手的專用支具進行固定。e.觀察及注意事項：功能康復治療期間出現創面水泡、防疤藥過敏引起的紅色皮疹以及創面皸裂等，可暫停用藥，同時降低訓練強度，加強局部的清潔，創口處涂適量紅霉素眼膏。④康復宣教：在常規宣教內容的基礎上，重點進行手深度燒傷康復訓練方法的指導，強調“早期、規范和持續”，明確功能訓練的長期性和必要性，教會家庭延續康復的具體方法，明確遵醫行為對提高功能康復效果的重要性，可采取面對面宣教、手冊宣教、微信平臺宣教等多種形式。⑤電話和門診隨訪。a.全程督導功能康復計劃的實施，對患者手功能的改善和進步給予及時肯定，提高其依從性和自信心。b.及時發現家庭康復訓練中存在的難題，隨訪護士及時予以指導。c.通過隨訪，進行手部關節功能恢復情況的評定，對康復計劃作進一步的修訂和完善。

1.3 評定指標

1.3.1 瘢痕外觀評估 采用溫哥華瘢痕量表(Vancouver scar scale,VSS)進行評估，該量表包括色澤(melanin,M)、厚度(height,H)、血管分布(vascularity,V)和柔軟度(pliability,P)4個指標，總分為15分，評分≤5分為輕度，6～10分為中度，11～15分為重度，評分越高，說明瘢痕嚴重程度越高[5]。臨床實踐發現，手燒傷后患者3個月左右瘢痕逐漸穩定，6個月左右瘢痕基本停止生長，故本文中瘢痕的評定以干預后的第3、6個月為時間節點。

1.3.2 功能評估 采用上肢功能評價表(DASH)評價患者上肢從事日常活動的能力和上肢的癥狀。該量表是由 Hudak 等[6]設計，目前已被翻譯成多種語言，其有效性也被眾多學者證實。本研究采用的是陳振兵等[7]翻譯的DASH的德文版[8]量表，該表包括A和B兩個部分，A部分主要包括日常活動如寫字、穿衣、鋪床、開門、乘坐交通工具等23個項目；B部分主要評價其上肢的癥狀，包括休息時手臂疼痛、活動時手臂疼痛、僵硬、影響睡眠等7個項目，分別在患者出院當天及1、3和6個月時將A部分與B部分得分相加，總分越低，功能恢復越好，總分越高功能恢復越差。

1.4 統計學分析 采用SPSS 13.0 統計軟件分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者手部瘢痕外觀情況 兩組患者干預后3、6個月時的手部瘢痕(外觀)情況(包括色澤、厚度、血管分布和柔軟度)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2，提示干預組優于對照組。

表2兩組患者干預后3、6個月手部瘢痕情況比較(n)

Table2Theappearancesofhandscarswerecomparedbetweenthetwogroupsafterthreeandsixmonths

組別n3個月6個月輕中重輕中重干預組142161260357829對照組140281120168440P<0．05<0．05

2.2 兩組患者上肢功能恢復情況 兩組患者在出院當天、1及3、6個月時的DASH評價結果，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3，提示干預組優于對照組。

Table3Therehabilitationofthehandfunctionwascomparedatdischarge,after1,3and6months

組別出院當天出院后1個月出院后3個月出院后6個月干預組33±589±542±530±5對照組51±5108±569±541±5t-15 013-15 879-13 251-10 601P<0 05<0 05<0 05<0 05

2.3 干預組患者功能和外觀效果 干預組患者出院后1、6個月隨訪，功能和外觀康復效果明顯，典型案例效果對比見圖1～3。

圖1 住院當天Figure 1 The day admitted in hospital

圖2 出院后1個月Figure 2 One month after discharge

圖3 出院后6個月Figure 3 6 month after discharge

3 討論

3.1 醫護患共同參與在手深度燒傷功能康復中的作用 在我國大多數燒傷治療單位未能形成由臨床醫生、康復師、護理人員、心理咨詢師共同組成的治療團隊，而仍由臨床醫生主導患者的一切治療，從而出現燒傷患者對康復治療接受程度低、依從性差等問題，使得康復工作的開展遇到諸多困難[9]。有研究指出，將護患共同參與模式應用于手部燒傷后行瘢痕整形術后患者的功能鍛煉中，對于促進患者手部功能的恢復具有積極意義[10]。我科從2013年以來，組建了有主管醫生、責任護士、康復技師以及臨床營養師為一體的多學科康復治療團隊，同時加入了患者和家屬的參與，保證康復計劃在患者出院后的延續進行，共同努力促進患者的手功能康復。本文結果顯示，采用多學科合作和患者及家屬共同參與的模式開展手部燒傷康復取得了明顯的臨床效果。

3.2 早期康復介入促進手功能康復 由于手的解剖結構復雜，深度燒傷后畸形發生率達50%～70%[11]，嚴重影響患者的生活和工作，而深度燒傷早期未能進行有效的康復功能鍛煉被認為是造成手部燒傷瘢痕攣縮畸形最重要的原因之一[12-13]。有研究顯示，早期康復訓練有助于降低手部燒傷患者的致殘率，提高其生活質量，促進患者心理、生理、功能達到最大程度的恢復，在手燒傷的治療康復中起到關鍵作用[14]。因此，在手深度燒傷后應早期介入康復訓練，采取正確的體位和手關節活動及訓練，對手功能的恢復非常重要。本文干預組142例患者，入院后即建立醫護患共同參與的系統康復干預小組，在治療的不同階段實施康復干預，早期主要采取被動運動，由康復技師和主管護師實施；植皮成活后采取被動結合主動運動的形式，在主動運動期間，康復技師和責任護士定時進行督導，隨時予以指導和糾正，防止因照顧和遷就患者的疼痛而降低康復訓練的依從性；出院后定期隨訪和督導，以保證家庭康復計劃的正確實施。

3.3 綜合干預措施能改善手深度燒傷瘢痕增生 Lewis等[15]研究顯示，中國人燒傷后增生性瘢痕的發生率高達91.4%。Li-Tsang等[16]的研究顯示，中國人燒傷創面的愈合時間若超過2周，增生性瘢痕的發生率高達74.67%。因此，對深度燒傷患者應積極采取干預措施，防治瘢痕的增生。有學者對3種方法的治療效果進行對比，即壓力法、外用瘢痕貼法以及壓力治療和瘢痕貼聯合應用，結果顯示，采用聯合治療方法(瘢痕貼加壓力套)后，患者的瘢痕最薄，外用瘢痕貼組其次，壓力組最厚，說明壓力法和外用瘢痕貼聯合應用對治療增生性疤痕的療效最強[17]。但是患者因疼痛不適、康復時間長等因素，無他人協助或干預方法不當，患者往往對康復治療缺乏耐心和信心，采取“舒適”體位、防瘢治療間斷進行等，部分患者仍可導致瘢痕攣縮致功能障礙，因此采取綜合康復干預是防治手深度燒傷瘢痕形成、降低致殘率的重要手段[18]。本資料結果也顯示，干預組采取綜合管理措施，制定詳細的手功能康復計劃，醫護患共同參與，加強隨訪追蹤管理，干預組手部瘢痕外觀改善優于對照組，出院當天及1、3、6個月時，干預組上肢功能恢復優于對照組。

3.4 持續性綜合康復計劃幫助患者手功能恢復 燒傷治療的目的不僅在于促進創面愈合，挽救生命，而且要盡可能預防和減輕燒傷后肢體畸形、恢復功能、改善外觀等。綜合康復治療應貫穿于整個燒傷治療的全過程[19]，手深度燒傷功能康復的過程漫長持久，讓患者和家屬對功能康復充滿信心、提高患者對康復訓練的依從性是讓患者功能康復的關鍵。本資料結果顯示，干預組手功能和外觀的恢復明顯優于對照組，與醫護患共同參與綜合康復管理、定期督導康復計劃的持續進行、隨時檢查康復訓練的方法是否正確等因素有關。

4 結論

手是人體的重要器官之一，因其顯露在外，容易燒傷。傷后對治療要求極高，既要最大限度地恢復手功能，同時又要獲得滿意的外觀，以減輕病人的身體及心理障礙[20]。而臨床上防治手深度燒傷瘢痕增生、恢復功能的方法很多，但采用綜合康復干預方法對深度燒傷手功能的康復和外觀改善效果最好，值得臨床推廣和應用。

[1]胡玲，劉慧芳，陳新，等. 手部燒傷瘢痕攣縮畸形整復術后患者的康復護理[J]. 護理學雜志，2010，25(6)：67-69.

[2]Kamolz LP, Kitzinger HB, Karle B,etal. The treatment of hand burns. Burns, 2009, 35(3): 327-337.

[3][Schoneveld K，Wittink H，Takken T，etal. Clinimetric evaluation of measurement tools used in hand therapy to assess activityand participation[J]. J Hand Ther，2009，22(3)：221-236.

[4]陶泉.手部損傷康復[M].上海：上海交通大學出版社，2006：205-206.

[5]許金英．壓力療法治療燒傷后瘢痕增生的護理[J]．海南醫學，2008，19(9)：71.

[6]Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand)[corrected]. The Upper Extremity Collaborative Group (UECG)[J]. Am J Ind M ed,1966,29(6):602.

[7]陳振兵，洪光祥，王發斌．上肢功能評定[J]．中國修復重建外科雜志，2004，18(6)：520-521.

[8]Germann G, Wind G, Harth A. The DASH (disabilities of the arm-shoulder-hand) Questionnaire a new instrument for evaluating upper extremity treatment outcome[J].Handchir Mikrochir Plast Chir, 1999,31(3):149.

[9]陳建,吳軍.對燒傷康復相關問題的幾點思考[J].中華燒傷雜志,2011,27(6):479-480.

[10] 王亞娜，邊冬梅，柏靜，等. 護患共同參與模式在手部燒傷患者瘢痕整形術后功能鍛煉中的應用[J]. 解放軍護理雜志，2016,33(13)：53-55.

[11] 韓軍濤,陳璧,朱雄翔,等.上肢深度燒傷的美容整復治療方法初探[J].中國美容醫學,2006,l5(1):29-30.

[12] 易南,王冰水,朱雄翔,等.系列矯形支具在燒傷后手功能恢復的應用[J].中華燒傷雜志,2008,24(3):1193-194.

[13] 胡祎,劉憶菁,高微紅,等.早期防治手燒傷后瘢痕攣縮的研究進展[J].中華現代護理雜志,2011,17(29):3589-3590.

[14] 羅念容,王麗,高華. 早期系統康復在手燒傷患者中的應用效果研究[J]. 中國療養醫學,2016,25(10):1033-1035.

[15] Lewis W H,Sun K K.Hypertrophic scars: A genetic hypothesis[J]. Burns, 1990, 16(3): 176-178.

[16] Li-Tsang C W,Lan J C,Chan C C.Prevalence of hypertrophic scar formatioa and its characteristics anong the Chinese population[J].Burns,2005,31(5):610-616.

[17] 張靈，王麗妮. 3種方法在治療燒傷后增生性疤痕的療效比較[J].現代臨床護理，2009,8(2)：42-43.

[18] 張菲，許樂，李琳.手部燒傷病人綜合健康狀況及護理干預研究進展[J]. 護理研究,2013,27(7):2062-2064.

[19] 陳晁，劉四文，石芝喜. 綜合康復對深度燒傷后膝關節僵硬及腘窩攣縮患者日常生活活動能力及膝關節功能的影響[J].中國康復理論與實踐, 2012，18(11)：1082-1084.

[20] 雷磊，張新合，楊新蕾，等．手部深Ⅱ度燒傷的治療體會[J].中國美容醫學，2010，19(5):17.